Placebos y Nocebos

Una farmacia de principios del siglo XIX, llena de placebos.

Antigua farmacia municipal, Alcázar, Jerez de la Frontera, España. Wikimedia Commons.

Dado que los placebos producen efectos, parafraseando a Fabrizio Benedetti, los placebos no son sustancias inertes. Están hechos de palabras, rituales, símbolos y significados, todos los cuales influyen en el cerebro de las personas.

Un placebo es un fenómeno psicobiológico, que ocurre con la administración de la sustancia inerte, la falsa cirugía, o las palabras que sugieren un beneficio.

Está relacionado con la creencia, con lo que esperamos que ocurra. (Benedetti F., 2014) (1)

El término nocebo, (del latín noceo, “hacer daño”) fue introducido en Medicina por Walter P. Kennedy en 1961, para designar los efectos negativos producidos por un placebo.

Es también un fenómeno psicobiológico, que implica la inducción de síntomas desagradables, como consecuencia de expectativas negativas. Tanto a nivel de un ensayo clínico, como en la práctica diaria. (Kennedy WP, 1961) (2). Citado por (1).

El porqué de utilizar los placebos.

Antiguos comprimidos y capsulas placebo, para usar en investigación.

Imagenes de la U.S. National Library of Medicine,"Emotions and Disease”

Muchas personas hoy, en nuestro país, han participado en estudios de vacunas contra el coronavirus. Algunos

recibieron la vacuna y otros fueron inyectados con un placebo.

La diferencia entre ambos grupos, en la medida que lo ensayado supere al placebo, permite suponer que el producto estudiado es útil. O que no lo es, si ocurre lo contrario.

Los placebos son eficaces.

Para sorpresa de los investigadores, a partir de la década de 1950, en que comenzaron los estudios con placebos, contra lo esperado, estos producían efectos, no eran inactivos.

El cirujano estadounidense Henry Beecher puso sobre el tapete el tema del placebo y sus efectos, con su publicación “The powerful placebo”. “El poderoso placebo” (Beecher, HK., 1955). (3)

En su artículo, de 1955 en JAMA, (Journal of the American Medical Association), dice: “es evidente que los placebos tienen un alto grado de eficacia terapéutica. Generan una evidente mejoría en el 35.2 % de los casos, en más de 1000 pacientes, en 15 estudios con diversos padecimientos: dolor posoperatorio, angina pectoris, cefaleas, náuseas, tos, ansiedad y depresión.”.

Su trabajo fue cuestionado, su método de análisis fue tachado de impreciso. El tiempo demostraría que sus cifras eran y siguen siendo válidas.

Hróbjartsson y Gøtzsche, intentaron refutar esas cifras. Publicaron, en el New England Journal of Medicine, una evaluación que negaba el efecto placebo, “Is the placebo powerless?”. (Hróbjartsson A., Gøtzsche, PC., 2001) (4).

Tuvo gran repercusión, y alegró a los muchos incrédulos del placebo, que suspiraron aliviados. Estudios posteriores, fueron generando evidencia, de que el placebo tiene un efecto notable.

Una crítica convincente del trabajo de Hróbjartsson y Gøtzsche, puede leerse en: (Greene, P., Wayne, P.M., 2001) (5)

Es importante aclarar que la mejoría de los pacientes que reciben placebos, puede deberse a factores diversos. ajenos al placebo en si mismo. Entre ellos, la remisión espontánea de la enfermedad, la fluctuación de los síntomas, la regresión a la media. Los sesgos que pueden dar lugar a interpretaciones erróneas, tanto de pacientes como de médicos. Pero, en muchos casos, se debe a un efecto real del placebo.

Un poco de Historia.

Botánico, herborista, médico y astrólogo, Nicholas Culpeper.

Publicó “The Complete herbal" en 1653.

Nicholas Culpeper, (1616-1654), fue un botánico, herbalista, médico y astrólogo inglés. Su libro es una fuente de

datos valiosos, farmaceuticos y herbarios de la época. Catalogó centenares de plantas con valor medicinal, a su

juicio. Entre ellas la Digitalis Purpurea, Foxglove en inglés, para los problemas cardíacos. Hoy digoxina.

Atendía gratuitamente a los enfermos, los examinaba y luego medicaba con hierbas, y segun sus conocimientos

astrológicos. Se burlaba de sus colegas de la epoca, porque estos solo examinaban la orina, segun se enseñaba en

esos tiempos. Decía "ni un volumen de orina como el Tamesis, permite hacer un diagnostico". Contestatario y muy

querido por la gente. Curaba con lo que hoy llamaríamos placebos. Su libro se ha seguido reimprimiendo hasta

nuestros días.

El origen del término Placebo.

La palabra placebo proviene del latín, significa "agradaré", es la primera persona singular, del futuro del modo indicativo, del verbo placēre, que significa "agradar".

Se ha afirmado que la palabra viene del salmo 116:9 de la Biblia: “placebo Domino in regione vivorum”, “complaceré al Señor en la tierra de los vivos”. Es una traducción del salmo, que se dice errónea, de San Gerónimo, en la Vulgata. En la version de la biblia del Rey Jaime, la traduccion del hebreo es; "Caminaré delante del Señor en la tierra de los vivos"

De este y otros datos, da cuenta Jeff Aronson, en el British Medical Journal, junto a los curiosos avatares posteriores de esta palabra.

Después de sufrir varios cambios en su significado, aparece en la segunda edición del “Nuevo Diccionario Médico” de George Motherby en 1785, como un método o medicamento “habitual” o “popular”. (Aronson J., 1999) (6)

Luego, en 1811, aparece en el diccionario de Robert Hooper “Quincy Lexicum Medicum”, como una medicina para complacer, más que beneficiar al enfermo (Czerniak E., Davidson M., 2012) (7)

A su vez nocebo, viene del Latin, primera persona del singular, del futuro imperfecto del indicativo, de noceo, dañar.

Durante las pasadas centurias la mayoría de las intervenciones terapéuticas eran lo que hoy llamaríamos placebos. Los médicos creían en ellas y los pacientes también. Creyendo ambos, el efecto estaba logrado.

Los conocimientos empezaron a surgir tardía y lentamente. A medida que esto iba ocurriendo surgían dudas acerca del fundamento real, de ciertos tratamientos.

Eran dudas variables, se dudaba de algunos, pero se ignoraba la condición de muchos otros.

Un ejemplo, que duró milenios sin ser cuestionado, originado en el antiguo Egipto, es el de las sangrías.

Las sangrías persistieron hasta el siglo XX y se las recomendaba en la edición de 1923, del libro de texto The Principles and Practice of Medicine, de William Osler.

(Las sangrías eran usadas para tratar todas las enfermedades. Un texto médico británico recomendaba la sangría para el acné, asma, cáncer, cólera, coma, convulsiones, diabetes, epilepsia, gota, herpes, locura, ictericia, lepra, peste, neumonía, escorbuto, viruela, tétanos, tuberculosis y otras cien enfermedades. Las sangrías se usaban incluso para tratar la mayoría de las formas de hemorragia, como la hemorragia nasal).

Demostrando que eran placebos.

En el siglo XVIII, se cuestionaron el Mesmerismo y el Perkinismo. Tambien la homeopatía, con experimentos realizados en Rusia, en 1890. La homeopatía ha persistido hasta hoy. (Dean ME., 2006) (9)

El Perkinismo.

Constituye una de las primeras demostraciones de la existencia del efecto placebo. El médico británico John Haygarth, (1740-1823), se interesó en unos dispositivos metálicos creados por otro médico, un estadounidense llamado Elisha Perkins.

Perkins logró gran repercusión con su invento, los tractores de Perkins, (Perkins Patented Tractors). Extraían del cuerpo las enfermedades, curando todo tipo de padecimientos.

Se denominó “perkinismo” a este procedimiento. Los tractores eran unas varillas de hierro y cobre.

Originado en Estados Unidos el perkinismo se extendió en Europa y alcanzó enorme repercusión. George Washington, entonces Presidente de su país, compró los tractores de Perkins para uso de su familia.

Los tractores de Perkins. Wikimedia Commons.

En 1799, Haygarth preparó varillas de madera pintadas para parecer metálicas. Las aplicó para tratar pacientes reumáticos y con otros padecimientos. Para su sorpresa, producían alivio de los dolores, en casi todos los pacientes. Sin ser "verdaderas", mejoraban a las personas.

Haygarth, en razón de su experiencia, escribió un libro: “Sobre la Imaginación, como Causa y Cura de las Enfermedades”. (Haygarth J., 1800) (8). Había reemplazado un placebo por otro, ambos eficaces.

Un libro sobre John Haygarth.

Perkins desarrolló luego una cura para la fiebre amarilla, a base de vinagre y sales de sodio. Durante el brote de fiebre amarilla de Nueva York, en 1799, viajó a esa ciudad para ofrecer su tratamiento, evidentemente convencido de su utilidad. Contrajo la enfermedad y murió en la epidemia.

Aplicando los tractores de Perkins.

El mesmerismo.

Algo similar a la experiencia de Haygarth y algunos años antes, ocurrió con la intervención de Benjamín Franklin y Antoine Lavoisier en la Francia de Luis XVI. Estaba en su apogeo “el mesmerismo”. Franz Mesmer sostenía haber descubierto un principio curativo similar al magnetismo, el magnetismo animal.

Franz Mesmer fue un médico vienes, (1734-1815), que inicialmente usaba imanes, como medio para equilibrar los humores de los enfermos. Siguió practicando con ellos por muchos años, logrando curaciones de diversas enfermedades o la mejoría de los síntomas en otras.

Estableció una clínica en su casa, en la que los pacientes sumergían sus manos o pies, en baños llenos de lo que él llamaba “agua magnetizada''.

Se convenció luego, de que él mismo realizaba las curaciones, debido al “magnetismo animal” que existía en su cuerpo y que podía transmitir al agua o a objetos y a los pacientes.

Dejó de usar imanes y construyó diversos aparatos conteniendo soluciones que magnetizaba.

Al magnetizar agua y objetos estos adquirian poder curativo.

De Viena marchó a París. Aparentemente por las fuertes críticas que recibió en Viena, al intentar curar a una joven ciega.

Pronto se hizo famoso en la sociedad francesa, logrando muchas curaciones. Tenía actitudes generosas, para quienes no pudieran pagar sus elevados honorarios, magnetizó un árbol del jardín de su casa. Cualquiera podía acercarse y tocarlo para recibir sus beneficios.

El rey Luis XVI, que no lo quería, tal vez porque la reina María Antonieta era devota de Mesmer, nombró una comisión para estudiar el mesmerismo.

En 1784, designó a cuatro miembros de la Facultad de Medicina y a cinco de la Academia Real de Ciencias, entre ellos estaba el químico Lavoisier, el Dr. Jose Ignace Guillotin, (que inventó años despues la guillotina), el astrónomo Jean Sylvain Bailly y el embajador estadounidense Benjamin Franklin.

Franz Mesmer conduce una sesión de terapia. Los enfermos sentados en torno a un gran “baquet”, recipiente lleno de "agua magnetizada". Varillas metálicas salen del mismo. Su contacto cura.

Wikimedia Commons.

La Comisión comparó el efecto de objetos magnetizados por Mesmer contra otros, falsamente magnetizados.

Ambos producían efectos similares. Se concluyó que no había evidencia de la existencia del magnetismo animal.

Los beneficios producidos por el tratamiento fueron atribuidos “a la imaginación”. Es decir a su efecto placebo, diríamos hoy.

Como en el caso de Perkins, un placebo u otro placebo, producían el mismo efecto. Pero el efecto estaba presente. Poderoso placebo. (Czerniack, E. Davidson M., 2012). (7)

Después de esto la fama de Mesmer se fue desvaneciendo. Al año siguiente, 1785, abandonó París, donde había vivido siete años. Se trasladó a Alemania. Sus actividades en los siguientes veinte años son desconocidas.

La metamorfosis del placebo.

El placebo sufrió una profunda metamorfosis después de la segunda guerra mundial. Apareció el “ensayo randomizado doble ciego”. Hasta esos años el placebo era un recurso aceptado para aliviar y complacer a los enfermos. Los médicos los utilizaban a sabiendas.

En 1903, Richard Cabot, profesor de la Universidad de Harvard decía : ”Yo, como todos los médicos, uso placebos, píldoras inocuas, inyecciones de agua destilada y otras cosas con mucha frecuencia”. Citado por (Kaptchuk TJ., 1998). (10)

Los tiempos cambiaron, los pacientes ya no deben ser engañados, el consuelo del placebo no puede otorgarse. Protegidos por el consentimiento informado, los investigadores administran placebos al grupo de control. A partir de la creación de estos estudios, un medicamento o procedimiento, solo son aceptables si son superiores al placebo. Un lugar nuevo para el placebo, debe demostrar ser inferior a aquello que se estudia.

Las extrañas cosas que hacen los placebos.

Hablemos del estómago.

Una revisión sistemática de la respuesta a placebo en estudios de úlceras de estómago y duodeno observó respuestas de 0 al 100%, en los que recibieron placebo. Digo 100%, no es un error. (Moerman, D.E., 2000) (11)

Moerman evaluó los resultados de múltiples estudios, realizados con cimetidina y con ranitidina. Un total de 117 estudios. En todos los casos la curación se determinó por endoscopia. El promedio del efecto del placebo, produciendo la curación, fue del 35.3 %.

A.J.M. de Craen, y su grupo de la Universidad de Ámsterdam, hicieron un estudio similar, incluyendo inhibidores de la bomba de protones, ejemplo, omeprazol, y prostaglandinas, que se utilizaron en alguna época. Pudieron observar que el placebo administrado 2 veces por día curaba las úlceras, en el plazo de 4 semanas, en el 36.5% de los pacientes. Si era administrado 4 veces por día curaba el 44.2% de los enfermos.

Notable, cuantas más veces tomamos un placebo mayor su efecto curativo. (de Craen et al., 1999) (12)

Cuando duele el corazón.

La angina pectoris, se caracteriza por episodios de dolor precordial. Se origina por el estrechamiento de las arterias coronarias. Su progreso lleva al infarto de miocardio y a la muerte.

Descripta por primera vez por William Heberden, en 1768, se ha tratado con diversos métodos, que con el tiempo se olvidaron.

Cinco de esos tratamientos fueron: el uso de xantinas, el khellin, o kelina, un extracto de la planta Ammi Visnaga. La vitamina E, la ligadura de la arteria mamaria interna, la implantación de la mamaria interna en el miocardio (se hacía un túnel en el miocardio y se implantaba la arteria). Todos eran efectivos, o parecían serlo. Se decía que en un 70 a 90% de los casos aliviaban, o eliminaban la angina. Cuando se creía en ellos.

Con el tiempo la base farmacológica o fisiológica de estas intervenciones fue cuestionada, y finalmente se descartaron.

Al generarse dudas, la efectividad fue disminuyendo, luego cayeron en el olvido.

(Dewar HA, Grimson TA., 1951), (13) (Osher HL, Katz KH, Wagner DJ. , 1951) (14) (Benson H, McCallie DP Jr., 1979) (15)

Angor pectoris.

La creencia en estos tratamientos, no solo aliviaba el dolor torácico, reducía el consumo de nitroglicerina, mejoraba el electrocardiograma y la tolerancia al ejercicio. El efecto beneficioso se extendía en el tiempo, durando más de un año.

La creencia compartida del médico y el paciente, unidos por una buena relación entre ambos, aliviaba la angina de pecho y mejoraba el pronóstico. (Benson H, Friedman R., 1996) (16)

Lo importante es la marca. "Deme ese que aparece en la televisión”.

Un cuidadoso estudio británico demostró que los comprimidos de aspirina, de marca conocida, son más eficaces que los comprimidos de aspirina sin marca, para el alivio de las cefaleas.

A su vez, comprimidos inertes, placebos, con la marca conocida, son también efectivos.

Los mismos comprimidos placebo, sin la marca, alivian pero en menor proporción.

La aspirina calma las cefaleas, pero la creencia, el aura, que rodea a un medicamento que vemos en la televisión y que suponemos superior, nos produce un mejor y más rápido efecto. (Branthwaite, A., Cooper, P., 1981) (17)

Un estudio similar se hizo con ibuprofeno, con iguales resultados.

Aquí se observó que el ibuprofeno sin marca, causó más efectos secundarios. (Faasse K, Martin LR et al., 2016) (18)

En un estudio con pacientes que sufrían migrañas, se investigó la variación del efecto sobre la cefalea, según se rotulara la sustancia ofrecida como tratamiento. Se utilizó un placebo y una droga activa, el rizatriptan, (nombre comercial Maxalt).

El experimento fue complejo, con diversas alternativas, el resumen es: la eficacia de Maxalt, rotulado como placebo y el placebo rotulado como Maxalt, fueron similares. (Kam-Hansen S. et al., 2014) (19)

El color, el tamaño y el número.

El efecto placebo de diferentes drogas, presentadas como comprimidos de distintos colores, ha demostrado que los colores cálidos funcionan mejor como estimulantes, y los colores fríos como ansiolíticos.

El rojo, el amarillo y el naranja se asocian con un efecto estimulante. El azul y el verde tienen efecto tranquilizante.

Los hipnóticos, sedantes y ansiolíticos tienden a ser verdes, azules o púrpura. (de Craen AJ, Roos PJ., 1996) (20)

El efecto aumenta con el tamaño del comprimido, tanto los muy grandes, como los muy pequeños, “debe ser muy potente esta droga”, son más efectivos. Así como el número de comprimidos administrados.

A más comprimidos de placebo por día, mayor el efecto. (de Craen et al., (1999) (12)

El precio. "No me lo cambies".

Cambiar a un paciente, que utiliza uno de los llamados biológicos, como los monoclonales, de muy elevado precio, a un biosimilar más económico, se traduce en una rápida pérdida de eficacia y efectos adversos.

Al cambiar el infliximab original por un biosimilar, el efecto sobre la enfermedad disminuyó y aumentaron las quejas sobre efectos secundarios.

El 40-60 % de los pacientes estaban preocupados por la eficacia y seguridad del nuevo preparado.

La mitad de los médicos consultados tenían las mismas dudas. (Boone NW, Liu L, Romberg-Camps MJ, et al., 2018)(21) (Petit J, Antignac M, Poilverd RM, et al., 2021). (22)

Esto se da con todos los genéricos. Las personas desconfían de la calidad del medicamento de menor precio. A veces con razón.

También desconfían los médicos. Las diferencias de precio entre originales y genéricos pueden ser significativas.

De nuevo te digo que no me lo cambies.

En el 2007 y 2008, en las farmacias de Nueva Zelandia, apareció un cambio en el aspecto, de un medicamento para el hipotiroidismo, que llevaba 30 años en el mercado, el Eltroxin, cuya droga es la levotiroxina.

El fabricante, Glaxo Smith Kline, cambió la producción del mismo, antes en Canadá, a una nueva fábrica en Alemania. La levotiroxina era la misma, fabricada en Austria, en ambos casos. Pero el tamaño, la forma, el color y el sabor de los comprimidos eran diferentes.

El número de eventos adversos a la nueva formulación subió 2000 veces. De 14 reportes en 30 años, a 1400 en 18 meses. (Faasse K., Cundy T., Petrie K., 2009). (23)

La vía y la forma de administración.

Las inyecciones y la acupuntura son más efectivas para calmar dolores. Los comprimidos más efectivos como hipnóticos.

Placebos tomados regularmente.

La buena adherencia al tratamiento con un placebo, disminuye la mortalidad.

Esta es una de las situaciones más difíciles de explicar cuando se trata de placebos.

Un estudio de beta bloqueantes, para prevenir nuevos episodios, en pacientes infartados, el Beta Blocker Heart Attack Trial, se realizó con propranolol y un placebo.

Se observó que los pacientes obedientes, que tomaban regularmente la medicación indicada, tuvieron una mortalidad del 15%, a los 5 años de seguimiento, contra un 28% de los desobedientes. Que no lo tomaban regularmente.

Pero lo sorprendente fue que el efecto se dió en ambos grupos por igual, droga activa y placebo.

Es decir, tomar un placebo regularmente, reduce la mortalidad.

El efecto de la buena adherencia al tratamiento se observó con independencia de la severidad de la enfermedad, o de los factores sociodemográficos, raza, estado marital, educación, estrés etc. (Goldstein S., 1983) (24) (Horwitz RI, Viscoli CM, et al., 1990) (25)

El Coronary Drug Project, fue un estudio para evaluar la eficacia de drogas que bajan el colesterol y su efecto sobre la aterosclerosis coronaria.

El tratamiento se hizo con clofibrato y permitió observar el mismo fenómeno. Los pacientes obedientes, que tomaron el placebo con regularidad, tuvieron menor mortalidad a los 5 años, 15% contra el 28%. Solo placebo. (Coronary Drug Project Research Group., 1980) (27)

La pregunta que me hago, las estatinas, la panacea de hoy, ¿son efectivas porque se toman regularmente…?

Esto hace suponer que si la persona piensa, cree, que un medicamento la beneficia, y lo toma con regularidad obtiene el beneficio, tanto si es la droga activa, como si es el placebo.

Se ha postulado que el paciente obediente sería más cuidadoso de su salud. Pero igualmente, placebo y droga activa dan el mismo resultado.

Una evaluación interesante de este fenómeno es la de: (Horwitz, Ralph I., and Sarah M. Horwitz., 1993) (26)

Ver también (Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al., 2006) (28)

Esto que te doy es un placebo.

En el síndrome del intestino irritable.

En 2010 se realizó un estudio en pacientes con el síndrome de intestino irritable.

Esta es una condición clínica frecuente, con alternancias de constipación y diarrea, dolores abdominales y otros síntomas. No se tiene una idea muy clara de su causa, padecimiento benigno pero muy molesto. Una de las más frecuentes consultas clínicas.

Los investigadores de este ensayo, pertenecían a los hospitales de la universidad de Harvard, entre ellos el Massachusetts General Hospital.

Los pacientes fueron informados que se les iba a administrar comprimidos de una sustancia inerte, (un placebo).

Además se les dijo que en estudios clínicos, se había demostrado que eran eficaces, “a través de un proceso de autocuración, por influencia de la mente sobre el cuerpo”.

Paralelamente otro grupo no tratado, hizo de control. A pesar de saber que eran tratados con un placebo la mayoría de los pacientes presentaron mejoría notable.

(Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E. et al., 2010) (29). En este caso, el placebo debería asignarse a la información “por un proceso de auto curación mente cuerpo”

La fatiga después del cáncer.

Los pacientes que sobreviven al cáncer, reportan frecuentemente fatiga o cansancio, condición de difícil tratamiento, cuya fisiopatología no ha sido claramente definida.

En una publicación de Teresa Hoenemeyer y colaboradores, se trató a un grupo de estos pacientes con un placebo. Un grupo similar de control continuó con los cuidados habituales.

Los pacientes fueron informados claramente, que recibirían cápsulas conteniendo celulosa microcristalina, y que dicha sustancia era inerte. Ante el escepticismo de la mayoría, se les dijo que hicieran la prueba.

Se observó una reducción en severidad de la fatiga del 29%. Y una mejoría de la calidad de vida en un 39%. (Hoenemeyer, T.W., Kaptchuk, T.J., Mehta, T.S. et al., 2018) (30)

No me lo digas.

La información que damos sobre los efectos secundarios posibles de un medicamento tiende a producirlos. Esta es una forma de generar un nocebo, lo veremos más adelante en el apartado referido a nocebos. (Benedetti F., 2014) (1)

Suicidio con placebo.

Un artículo publicado por Roy Reeves, Mark Ladner y colaboradores, describe el caso de un individuo que experimentó un efecto negativo inusual, durante un ensayo clínico.

Intentó suicidarse con un placebo. Y estuvo cerca de lograrlo. Lo refiero en detalle en el apartado de nocebos, de la Parte II (Reeves R.R., Ladner M.E. et al., 2007) (31)

Placebos en Cáncer.

Un estudio de Gisèle Chvetzoff e Ian F. Tannock, evaluó la literatura en cuanto a la respuesta a placebo en pacientes con cáncer.

Este padecimiento no debería responder a placebo. Las respuestas objetivas en los grupos placebo, fueron bajas, pero no iguales a cero.

En 5 publicaciones analizadas, hubo respuestas del 2 al 7%.

En un estudio para cáncer renal, hubo respuesta en 6 pacientes entre 90, el 6.6%. Parcial en 3 pacientes y completa en otros 3, que se extendieron entre 2 y 13 meses.

En el grupo activo, que fue tratado con interferón-alfa, la respuesta fue del 4.4%.

Se han documentado respuestas, en el grupo placebo, muy infrecuentes, en otros tumores. (Chvetzoff G, Tannock IF. , 2003) (32)

Christopher K. Daugherty, en un artículo en el Journal of Clinical Oncology, ha observado que muchas drogas antineoplásicas de reciente aparición, no han sido estudiadas en comparación a placebos.

Muchas tienen severos efectos secundarios. Podrían no ser mejores que un placebo, en especial en la enfermedad avanzada. La publicación es de 2008, pero creo que el problema persiste. (Daugherty CK, Ratain MJ, et al., 2008) (33)

La ética del placebo.

Cuando se piensa en estos estudios de años con placebo, en condiciones médicas severas, surgen dudas sobre su pertinencia. ¿Es ético dar por años un comprimido inerte, suponiendo que hay un comprimido activo…?

Un ejemplo de la necesidad de esta práctica es el CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.

Se pensaba que medicando para suprimir las arritmias, después del infarto de miocardio, disminuiría la mortalidad.

Los pacientes fueron tratados con Encainida, Flecainida o placebo. La suerte fue para el placebo, las drogas aumentaron la mortalidad un 300%. (Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al., 1991) (34)

Era lógico pensar que los antiarrítmicos serían beneficiosos. Los cardiólogos se negaban a incluir pacientes en el estudio. Por considerarlo innecesario y dañino para quienes recibieran placebo. El resultado contraintuitivo se dio una vez más como tantas otras en medicina.

Placebos en cirugía.

Generar un placebo en cirugía implica realizar una simulación de cirugía.

Este tipo de cirugía (“sham Surgery”, falsa cirugía) se practica pocas veces, pero hay varios antecedentes.

Falsa cirugía cardíaca.

En 1959, se hizo para evaluar la pertinencia de ligar la arteria mamaria interna, para aliviar la angina de pecho, el ya referido angor pectoris.

Este fue un ejemplo notable del efecto placebo. En 1942, el cirujano italiano Davide Fieschi, puso en práctica una técnica que pensó aliviaría la angina de pecho. Ligó dos arterias del tórax, las mamarias internas. Se suponía que ligando esas arterias, aumentaba la cantidad de sangre que llegaba a las arterias coronarias.

Tres cuartos de los pacientes así tratados mejoraron sus síntomas. Y un cuarto se dio por curado. (Fieschi D., 1942) (35)

En la década de 1950-60, miles de pacientes que sufrían angina pectoris se sometieron a esta operación.

Los resultados eran espectaculares, el 90% de los pacientes mejoraron. Los medios periodísticos elogiaban y citaban testimonios de mejoría, con lo cual aumentaba la popularidad de la cirugía. Aprendizaje social, importante componente del efecto placebo.

Un par de cirujanos aguafiestas, presas de una incomprensible duda, decidieron poner a prueba la técnica, comparándola con una operación simulada (sham operation).

La simulación consistía en incidir la piel sin ligar las arterias. Un grupo de pacientes se sometería a esta simulación y otro a la cirugía verdadera.

Uno de los grupos que hicieron este estudio fue el de E. Grey Dimond y el otro el de Leonard Cobb (Dimond EG, Little CF, Crockett JE., 1958) (36) (Cobb LA, Thomas GI, et al., 1959)(37)

Más del 75 % de los pacientes sometidos a la falsa cirugía, mejoraron notablemente. La mejoría persistió al menos un año. Iguales resultados se dieron en el otro grupo. Un placebo contra otro placebo.

Falsa cirugía de rodilla.

En 2002 se hizo con las cirugías artroscópicas de rodilla, con mejoras similares en ambos casos. La operación falsa y la verdadera obtuvieron iguales resultados.

Esto cuestionó el procedimiento artroscópico y marcó un cambio en la conducta. (Moseley J B, O’Malley K et al., 2002) (38)

Falsa vertebroplastia.

Otro ejemplo es la vertebroplastia, para las fracturas vertebrales por osteoporosis. Consiste en inyectar una sustancia cementante en la vértebra enferma.

Un estudio, publicado en The New England Journal of Medicine, indica que la vertebroplastia placebo (sham operation) produce igual mejoría en todos los aspectos, por hasta 24 semanas.

La operación simulada consiste en aplicar simplemente anestesia tópica, sin realizar la vertebroplastia. (Buchbinder, R., Osborne, R. H, et al., 2009) (39)

Stents en las arterias coronarias

El cateterismo cardíaco es un procedimiento de estudio del corazón en el cual, a través de la piel, se entra en una arteria, y siguiendo el trayecto de la misma se accede a las cavidades cardíacas y las arterias coronarias.

En 2018, el grupo de Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H.M. y colaboradores, demostró que la colocación de stents, en las arterias coronarias, en pacientes que padecen la llamada angina estable, no es mejor que el placebo.

El “ORBITA” (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy or Angioplasty in Stable Angina), fue un estudio en el que, a un grupo de personas con angina de pecho estable, se colocaron stents en las coronarias, para hacer desaparecer los síntomas.

Un grupo de control recibió el mismo procedimiento, cateterismo cardiaco, sin la colocación de stents. Se observó que ambos grupos mejoraron, sin diferencias entre ellos. (Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al., 2018) (40).

Se repite así la historia de la ligadura de las arterias mamarias. De nuevo el placebo es tan eficaz como la intervención.

Stent cardiaco.

Enfermedad de Parkinson.

Un ensayo clínico de trasplante de neuronas dopaminérgicas embrionarias, como posible tratamiento de la

enfermedad de Parkinson, evaluó la respuesta al trasplante real, con un tratamiento placebo.

El grupo activo recibió el trasplante, abierto el cráneo se llevaron esas células a las áreas afectadas, con la expectativa de que creciendo en el lugar, corregirían la enfermedad.

En el grupo placebo se incidió el cráneo, pero no se trasplantaron células.

Observados los pacientes durante 12 meses, no hubo diferencias entre el trasplante real y el simulado.

Los pacientes de ambos grupos, mejoraron sus síntomas y calidad de vida. (McRae C, Cherin E.et al. 2004) (41)

Mejoras con diversos procedimientos quirúrgicos, con placebo (sham surgery), en Parkinson, pueden verse en (Katsnelson A., 2011). (42)

Entonces.

Un placebo será más activo si viene asociado a una marca, y menos activo si se supone que es un genérico. Placebo con marca, para mí ya no es placebo. Tomar más veces el placebo, aumenta su eficacia.

“Es mejor que me inyectes”. “Si tomo mi placebo todos los días, estaré bien”. “No me lo digas, porque voy a sentir lo que me digas”. " No me lo cambies".

Los medicamentos caros, tienen mejor efecto que los baratos. El color y el tamaño influyen en su efecto. Los azules son tranquilizantes, los rojos activan. Los comprimidos muy chicos o muy grandes, son más potentes.

Si voy a recetar un genérico, o un biosimilar, tengo que recalcar e insistir en que la droga es verdadera y efectiva, aunque sea más barata. "Tenemos que creer que es así, tanto yo médico, como mi paciente."

”“Si me das un placebo y me dices que es placebo, igual me hace bien”

“Esta cirugía me ha curado, se me fueron los dolores en el pecho”.

“Ahora puedo caminar todo lo que quiero, mi rodilla está nueva”.

“Esa inyección en la columna me sacó los dolores”.

Placebos, inertes, simulados. Sin embargo el dolor cede, desaparecen las náuseas, mejora el humor, la rodilla falsamente operada deja de doler. No tengo más dolor en el pecho, el temblor del Parkinson se me ha ido.

Antes, en las gloriosas épocas del perkinismo, del mesmerismo, de las sangrías, todos funcionaron. Hasta que les llegó la hora de ser declarados, “imaginarios”. Poderosa imaginación, poderoso placebo.

Este es el famoso y denostado efecto placebo, que tiene una larga historia.

Michel de Montaigne, el ensayista francés del siglo XVII decía: “Hay personas para las cuales la sola vista de una posible medicina, les produce efecto sanador”.

Voltaire, el incisivo filósofo, escéptico de tantas cosas de su época, a su vez decía: “El arte de la medicina es el de entretener al enfermo mientras la naturaleza produce la curación”

El poder de las creencias influye en la salud. Según la psicóloga Sonja Lyubomirsky, en uno de sus libros:

“Las personas religiosas tienen mejor salud que la población general, las chances de un creyente de sobrevivir los 6 primeros meses de una cirugía cardíaca, son 3 veces superiores a las de un ateo.”

(Sonja Lyubomirsky, 2008) (43), según la cita de: (Czerniack E. et al., (2012), (7)

En la segunda parte, los mecanismos cerebrales del efecto placebo y del efecto nocebo. Las expectativas, el aprendizaje y los reflejos condicionados. Lo que se sabe hasta hoy de estos extraños fenómenos.

Referencias.

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