El peor lugar para estar enfermo.

Ward at the Royal Free Hospital, c.1908; Royal Free Archive Centre. Una sala del Royal Free Hospital. En otro tiempo.

El "síndrome post-hospitalizacion".

Se ha dicho que el hospital es "el peor lugar para estar enfermo".

En cualquier parte del mundo la palabra “hospital” representa estrés. Para los pacientes y para su familia.

Deben lidiar con su enfermedad y también con muchos aspectos del entorno. Los hospitales pueden contribuir a un aumento de la ansiedad y ralentizar el proceso de curación. Incluso pueden dar lugar a complicaciones médicas y lesiones graves. El hospital es incómodo, a veces peligroso, está pensado al servicio del personal sanitario o aún peor, de los dueños del hospital, y no del enfermo.

Sí una persona estuvo internada, durante el primer mes del alta, corre el riesgo de ser nuevamente internada, por lo que se ha dado en llamar el "síndrome post-hospitalización".

Los párrafos siguientes ilustran acerca del problema que representan los hospitales. Los hospitales están lejos de ser perfectos. Y muchas de sus imperfecciones contribuyen al síndrome que mencionamos.

“La visita a un hospital es estresante y peligrosa para los pacientes y sus familiares. También lo es para quienes trabajan en él. Las infecciones hospitalarias y los errores médicos son frecuentes. De acuerdo al Institute of Medicine (2001), en su reconocido trabajo “Crossing the Quality Chasm Report”, el sistema de salud que tenemos hoy, con mucha frecuencia daña, y no produce los beneficios que en potencia dispone.”

Tomado de: (Ulrich, R.; Zimring, C.et al., 2008) (1)

A esta lapidaria advertencia hay poco que agregar. No vamos a entrar en este post al tema de los errores médicos, o las infecciones hospitalarias. Enorme problema.

Si bien el artículo citado se refiere a los hospitales de Estados Unidos, es difícil pensar que en nuestro país las cosas sean diferentes.

Sin duda, como en otros aspectos, la calidad de hospitales y sanatorios es variable, algunos cerca del diez, en una escala de 1 a 10, y otros cerca del uno. Cualquier persona que ha requerido atención médica lo sabe. También sabe que el acceso a los mejores puede ser el más costoso.

Aun en los mejores puede haber factores que contribuyen al síndrome. De esos factores se trata este post.

“Cruzando el abismo de la calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI”. Es un informe sobre la calidad de la atención médica en los Estados Unidos publicado por el Instituto de Medicina el 1 de marzo de 2001. Al día de hoy no mucho ha cambiado.

El “síndrome de post-hospitalización”.

H.M. Krumholz, definió esta condición clínica, en una publicación en el New England Journal of Medicine, que tuvo gran repercusión. Que luego fue olvidándose. Hoy no se la tiene demasiado presente. (Krumholz HM., 2013). (2)

Harlan Krumholz, es un cardiólogo, investigador y profesor de Medicina en la Universidad de Yale. (Foto de un artículo donde lo entrevistan en Chest Physician, April 17, 2020, By M. Alexander Otto.)

El público, y muchos médicos, están convencidos que, generalmente, si el paciente es dado de alta se encuentra curado y bien. Muchas veces esa persona, sin embargo, ya no será la misma, o le llevará tiempo volver a serlo. No me refiero a enfermedades crónicas, donde se reconoce que el alta es transitoria, sino a procesos cuyo tratamiento ha sido exitoso.

En el momento del alta, si la internación fue prolongada, requirió Terapia Intensiva, o el paciente fue sometido a una cirugía compleja, las reservas del organismo están, lógicamente, disminuidas.

Existen datos que demuestran que 1 de cada 6 adultos mayores, es internado nuevamente dentro de los 30 días de su alta.

La muerte es más común en ese período y la mortalidad después del alta puede, en algunos casos, superar la mortalidad en internación. (4.5.6)

El estudio de (Jencks, S.F. et al., 2009), que es la principal referencia de Krumholz, dice:

“Un quinto (19.6%) de los casi 12 millones de beneficiarios del Medicare que son dados de alta, son hospitalizados dentro de los 30 días, el 34% dentro de los 90 días. El 67% de personas dadas de alta por problemas médicos, y el 51% de altas por cirugías, fallecen durante el primer año de sus altas.” (3)

Al ser dados de alta del hospital los pacientes tienen un elevado riesgo de presentar efectos adversos. Muchos recurren a los servicios de emergencia en el mes que sigue a la internación, uno de cada 3, y muchos deben ser reinternados. El motivo de las reinternaciones suele ser distinto del que generó la internación previa. (5.6).

Reinternaciones por causas distintas a la que motivó la internación previa. Tomado de Krumholz HM. N Engl J Med. 2013; 368(2):100-102.

El “síndrome post-hospitalizacion” es entonces, una condición clínica de vulnerabilidad aumentada.

Este período de vulnerabilidad se extiende al primero y el segundo mes del alta. Finalmente parece ceder, sugiriendo que la internación provocó un estado transitorio de disminución de las reservas del organismo. En el momento del alta los sistemas fisiológicos están alterados, las reservas depletadas, el organismo en minusvalía para defenderse de nuevos padecimientos.

Estar en el hospital nos pone en riesgo, hay una iatrogenia, daño provocado por la acción del médico, involucrada en el proceso de hospitalización.

Puede resultar, en el caso del adulto mayor, en la pérdida de la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria; bañarse, vestirse, alimentarse, caminar sin ayuda. Cuanto mayor y más frágil sea el paciente peor será su condición al salir.

Las personas de 65 años o más, serán las que más asiduamente lo sufran. Indudablemente tienen alteraciones previas de su condición física, producto del envejecimiento. Pero el síndrome se ha observado en personas entre los 18 y 64 años. (5)

Alrededor del 70% de los pacientes mayores de 75 años, funcionalmente independientes en el momento del ingreso, deja de ser independientes al egreso. El 15% de estos pacientes se traslada a instituciones y no vuelven a su hogar. Aunque un trastorno sea tratable o parezca no complicado, los pacientes pueden no recuperar el estado funcional con el que contaban al llegar al hospital. (2.8)

La mitad de los que sobreviven a una enfermedad, y que estuvieron en la Terapia Intensiva, presentan el “síndrome post-Terapia Intensiva”.

Variante severa del síndrome post-hospitalización. Incluye secuelas físicas como debilidad, pérdida de masa muscular, rigidez articular, cansancio persistente. Y neuro-psicológicas, déficits cognitivos, pérdida de memoria o de atención, “niebla mental”. También problemas emocionales, como ansiedad, depresión y estrés post-traumático.

En un estudio de pacientes dados de alta de UTI, se observó una mortalidad de 28% en el primer año. De los cuales la mitad fallece en la primera semana de alta. Datos para reflexionar. (10)

La pandemia COVID-19, ha hecho más visible el síndrome post-Terapia Intensiva. Este tipo de pacientes han tenido una estancia prolongada en las UTI. En muchos casos han requerido ventilación mecánica de larga duración, lo que agrava más el síndrome. Figuras públicamente conocidas en el país, lo están padeciendo.

No ha sido claramente determinada la etiología de este síndrome (2). Tal vez los médicos solo prestamos atención al motivo de la internación, su diagnóstico y tratamiento. Y no prestamos atención suficiente a otras situaciones que forman parte del estar internado.

La hipótesis más frecuentemente citada, es la del estrés de la internación, generando lo que se denomina una “sobrecarga alostática”. (8)

Algunas posibles causas asociadas al síndrome, que podrían prevenirse, son el objeto de este post y su segunda parte. Pero las grandes cirugías, los tratamientos agresivos que salvan la vida, dejarán inevitables secuelas.

En Estados Unidos, habiéndo reconocido esta situación, se introdujo un programa para disminuir las reinternaciones, en 2010. Se aplica para infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y neumonías. Implica penalidades financieras para los hospitales que excedan cierto estándar. Observaciones publicadas indican que las reinternaciones han disminuido. (7)

Todo lo que viene a continuación no quita que el hospital salva vidas, y restituye la salud en la mayoría de los casos. Estas observaciones son parte de la preocupación para mejorar la evolución del paciente internado. Lo demuestran los estudios que se mencionan en la bibliografía.

Las múltiples causas del síndrome de post-hospitalización.

El estrés.

La respuesta fisiológica al estrés involucra mecanismos complejos y dinámicos de retroalimentación, entre los sistemas neuroendocrino, cardiovascular, metabólico e inmune. Implica la inhibición del sistema parasimpático y la activación del sistema simpático. Asociándose con la respuesta de lucha-huida, y la del eje hipotálamo-hipofisario- adrenal.

La descarga adrenérgica, como parte del sistema de alarma, tiene efectos sobre el aparato cardiovascular y metabólico.

Los glucocorticoides, en respuesta al estrés agudo, favorecen la translocación de linfocitos, monocitos y células NK a órganos específicos con el fin de contrarrestar la agresión. El estrés persistente genera inmunosupresión.

Una publicación de Krumholz, en la que participa Bruce McEwen, reconocido investigador sobre el estrés, atribuye el síndrome post-hospitalización, a la “sobrecarga alostática” de la internación. (8)

La sobrecarga alostática altera los mecanismos normales del equilibrio corporal. Esto genera deterioro del sistema nervioso, del sistema cardiovascular, de la respuesta inmune, y un declive funcional generalizado.

“Sobrecarga alostática” sería el conjunto de alteraciones fisiológicas resultantes del estrés persistente, (Dallman, M.F., 2003) (9)

La sobrecarga alostática se asocia entonces con una serie de anormalidades. Hipercatabolismo e inmunosupresión, por el aumento de cortisol circulante. Hipercoagulabilidad, que asociada al reposo en cama, favorece las trombosis venosas y su culminación, a veces catastrófica, la embolia de pulmón. Hiperactividad simpática con sus consecuencias sobre la tensión arterial, el ritmo cardíaco y el nivel de ansiedad. Inflamación, que es un mecanismo defensivo cuya persistencia es lesiva.

La internación en el hospital es estresante.

Las personas llegan al hospital con su carga de temores. El miedo a la enfermedad y sus consecuencias, el miedo al tratamiento y sus eventuales efectos. Se encuentran con un medio extraño, ajeno a su experiencia.

No tienen control sobre lo que ocurre. Se confunden, al ser puestas en contacto con muchas personas distintas, cuyos roles no resultan claros.

Nuevas rutinas, nuevos horarios. Un ambiente a menudo opresivo e incierto. Al estrés con el que llegan se agrega el que produce este ambiente nuevo.

Compartir habitación con un desconocido es un estrés, mayor para algunas personas que para otras. Compartir información sobre uno mismo con médicos y enfermeras, en presencia de otros, puede ser desagradable. Presenciar el sufrimiento de otros pacientes, su empeoramiento y su eventual muerte es traumático y ominoso.

Encontrarse con un grupo de personas, encargadas de la salud de uno, sin conocerlas, sin saber muchas veces su nombre y el papel que juegan. El ir y venir de estos profesionales es poco predecible. El camillero aparece y nos lleva, a veces sin aviso previo, a algún estudio. Es frecuente, en el hospital actual, que el médico que nos examina sea distinto cada día.

Se sufre la ausencia de un médico de confianza, para explicarnos lo que ocurre, nuestra situación, nuestro pronóstico, lo que ocurrirá en días sucesivos. Después de una cirugía, a menos que uno sea un privilegiado, el cirujano desaparece, vienen los Residentes.

Si el problema es clínico, nos verán los Residentes de Clínica con su Jefe. Alguna vez alguien de mayor jerarquía, lo que es mala noticia, anuncia que lo nuestro no anda bien.

En este desconcierto, si somos mayores, alejados de la familia que ayuda a orientarnos, el proceso de la enfermedad puede seguir con el delirio.

Así hoy llamado el estado confusional profundo. Y la condición delirium, estado confusional profundo, tiene severas consecuencias sobre todos los sistemas. No menores pueden ser las resultantes de la medicación que nos darán para calmarnos.

También significan estrés.

Perder el sueño.

Los hospitales privan a los pacientes de sueño, alteran sus ritmos circadianos. Estas alteraciones tienen efectos debilitantes desde el punto de vista de la fisiología.

El sueño se interrumpe por los ruidos, el ruido es incesante en los hospitales. Por la noche se atenúa, pero no mucho. También por las corridas del personal, para resolver las urgencias.

Vienen a tomarnos controles o sacarnos sangre durante la noche. Para nuestro bien por supuesto, pero para nuestra alarma también.

Al estar obligados al reposo en cama, dormimos durante el día y nos mantenemos despiertos durante la noche, alterando un ritmo fundamental. Somos una especie diurna, que debe dormir de noche.

La cama es diferente a la nuestra habitual. Y curiosamente siempre incómoda, la almohada durísima, el colchón habitualmente revestido de plástico duro. Da para escribir un capítulo, dormir en cama de hospital.

La privación de sueño afecta la cognición, la coordinación, la función inmunológica, el metabolismo, y el aparato cardiovascular.

Cuanto más ruidoso sea el ambiente nocturno del hospital mayor la posibilidad de reinternación en los próximos 30 a 90 días de recibir el alta. (Kemp,K.A. et al., 2020) (11)

El reposo en cama.

Richard Asher, en su ensayo: “The dangers of going to bed” de 1947, (“Los peligros de irse a la cama”) (12), dice:

Se presume que si estoy enfermo debo irme a la cama, es lo primero, es fundamental. Cuanto más enfermo, más días de cama. La cama es el inicio de cualquier tratamiento.

La importancia de un hospital se mide por el número de camas.

El médico se mide por sus actitudes “junto a la cama del enfermo”. La medicina “se aprende junto a la cama del paciente”.

Advertencia: “no te levantes”.

Pero debajo de las sábanas se esconde un formidable grupo de peligros para la salud.

Propone Asher, después de extenderse en el tema, tan actual hoy como en su época, estos versos:

"Teach us to live that we may dread.

Unnecessary time in bed.

Get people up and we may save.

Our patients from an early grave."

Traducción aproximada:

“Enséñanos a vivir,

Con temor al tiempo en cama.

Saquemos a la gente de la cama.

Y salvemos los pacientes,

De la pronta sepultura”

Estar internado es estar en cama. Sin duda es indispensable muchas veces, otras no tanto .

Sacar a la gente de la cama es una prioridad, y no es tenida en cuenta.

La cama es alta, bajar de ella puede ser difícil para muchos pacientes. Es alta porque favorece el trabajo del personal. Suele tener barandas, impiden que uno se caiga y que se baje sin permiso.

Pese a lo cual el paciente excitado se trepa a la baranda y se cae desde mayor altura.

Muchas veces atados, incluso con ataduras físicas, o fármacos si deliramos. Casi siempre con las líneas intravenosas, la sonda vesical, los cables del monitor y el oxígeno.

No hay baño para el que debe estar en cama obligado. Todas las necesidades en la cama, difícil ejercicio.

El baño en cama, nada que ver con una buena ducha.

Y si somos un poco molestos o estamos confundidos, sedantes para que no molestemos. Es entendible, muchos pacientes, personal escaso, nadie que pueda contestar los gritos persistentes de cama ocho.

Con la permanencia obligada en la cama y la inactividad resultante, aparecen múltiples efectos negativos.

La cama:

Reduce la fuerza muscular un 5% por día.

Reduce la masa muscular de un 7 a 10 % por semana. Esto aumenta la mortalidad en los ancianos y causa limitaciones en los más jóvenes, que tardan en revertirse. En Terapia Intensiva la pérdida muscular es más severa.

Los músculos se acortan y las estructuras periarticulares y articulares cambian, se limita el movimiento y desarrollan contracturas.

La capacidad aeróbica disminuye significativa y rápidamente.

En los adultos mayores, el reposo en cama causa pérdida del contenido mineral óseo a una velocidad 50 veces mayor que en los pacientes más jóvenes. El calcio removido del hueso se elimina en la orina favoreciendo la aparición de cálculos.

La inmovilidad genera trombosis venosas.

Produce constipación, la dificultad para evacuar en cama agrava la constipación. Muchas veces pasa desapercibida, hasta que se complica.

En la cama, no debería ocurrir, pero siempre ocurre, se producen escaras. Escaras sacras y de los talones son frecuentes. Pocas horas de inmovilidad en una posición son suficientes. Insisto pocas horas.

Las escaras son una complicación temible. Difíciles de curar, su tratamiento genera otras complicaciones. El paciente debería ser movilizado asiduamente. El único lugar de nuestra anatomía que tolera largas horas de apoyo es la planta de los pies.

Los pacientes ancianos con reducción de las reservas fisiológicas, pero que aún pueden manejarse independientemente, como señalamos, pueden perder esa capacidad. Aunque la pérdida sea reversible, la rehabilitación es compleja, costosa y prolongada. La pérdida de estado físico asociada con 10 días de reposo en cama puede tardar varios meses en revertirse.

Dados de alta, este reposo en cama nos deja débiles, con escasa fuerza muscular, inestables, deprimidos.

La falta de fuerza muscular y coordinación expone a caídas, con nuevas complicaciones. Reponerse de una internación prolongada o de una gran cirugía puede llevar meses.

Caídas en el hospital.

Hay cambios relacionados con la edad avanzada, insensibilidad de los barorreceptores, disminución del contenido corporal de agua y del volumen plasmático.

Aumentan el riesgo de presentar hipotensión ortostática, el descenso de la tensión arterial al pararse. Estos cambios, sumados a los efectos del reposo, el uso de sedantes y algunos antihipertensivos, incrementan el riesgo de caídas y de síncope.

En los pacientes ancianos hospitalizados, más del 60% de las caídas se producen en el baño. Con frecuencia el paciente se golpea con objetos duros. Algunos se caen al levantarse de la cama. Las habitaciones y los baños requieren un adecuado planeamiento para disminuir y aminorar el daño de las caídas.

El individuo que se encuentra en una cama y un entorno extraños, puede confundirse fácilmente.

La colocación de barandas en la cama ayudaría a recordar a los ancianos a que soliciten asistencia antes de intentar levantarse.

Pero el paciente también puede intentar trepar sobre las barandas. Algunos estudios parecen indicar que el uso de barandas no reduce las caídas y empeora las consecuencias, algo contraintuitivo. (13)

El mejor de los métodos para prevenir caídas es la presencia de un cuidador permanente capacitado. Idealmente la familia.

Alimentados. ¿Mal o bien…?

Soy partidario del ayuno intermitente para conservar y mejorar la salud. Pero en los hospitales la mala alimentación es frecuente. Dejando de lado la calidad de la comida, variable según los lugares.

Muchos pacientes que ingresan, si son adultos mayores frágiles, suelen presentar diversos grados de desnutrición previa. Situación que puede agravarse al ser internados

Estudios demuestran que un quinto de pacientes internados reciben algo menos del 50% de sus requerimientos de calorías y proteínas. (2)

Muchas publicaciones sobre la nutrición en el hospital suelen comenzar con una referencia clásica, el artículo de C. Butterworth “The skeleton in the hospital closet”. Lo menciono para no ser menos. (14)

Esta publicación de 1974, se refiere a la escasa atención puesta en la adecuada nutrición de los enfermos. En esa época, que continúa sin cambios en la nuestra.

Señala la presencia de las carencias vitamínicas, casos de escorbuto o de pelagra. Probablemente siguen presentes, pero no son reconocibles para la mayoría de los médicos. Que estudiaron el tema allá lejos y hace tiempo. Un artículo reciente de (Marik, P.E. et al., 2018), señala la frecuente presencia de escorbuto en Terapia Intensiva. (15)

Dice Butterworth. “estoy convencido que la “desnutrición iatrogénica” es un factor significativo en la evolución de la enfermedad de muchos pacientes”. Como “iatrogénico” es un eufemismo para “producida por el médico”, quizás sería mejor hablar con claridad y designarla “malnutrición ocasionada por los médicos”. (14)

Según (Monti, G.R., 2008), “Los últimos trabajos reportaron una incidencia de desnutrición del 35-70% en los pacientes hospitalizados. Los pacientes desnutridos sufren, como consecuencias, un aumento de la morbilidad infecciosa, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de la mortalidad.” (16)

Otro estudio similar en Argentina arrojó resultados parecidos. (Wyszynski DF, et al., 2003) (17).

Muchas personas pierden peso durante su internación, pérdida que suele estar asociada a desnutrición. La desnutrición, se ha demostrado, prolonga el tiempo de internación y aumenta hasta tres veces la mortalidad en el año posterior a la misma. También se ha señalado que bajos niveles de albúmina y pérdida de peso, predicen la readmisión en los siguientes 30 días. (18.19)

En la posible iatrogenia alimentaria influyen muchos factores.

Falta de registro del peso y altura del paciente al momento de internarse. Figura en los formularios de Historia Clínica, pero irremediablemente queda en blanco.

Falta de seguimiento de la evolución ponderal.

Frecuentes situaciones de ayuno prolongado y semiayuno.Los períodos de ayuno a veces se prolongan. Un estudio que debía realizarse hoy se posterga, nuevo ayuno.

Dilución de responsabilidades entre los miembros del equipo terapéutico.

Uso prolongado e innecesario de la hidratación intravenosa. Vemos el goteo, el paciente no se queja y todo parece estar bien.

Alguien se olvida de indicar la dieta. El paciente cree que es lo necesario, no reclama.

La comida puede ser mala, en el sentido de su balance nutricional o mala en cuanto a no ser apetitosa.

Un estudio de (Barton A.D. et al., 2000) indica que el 40% de la comida servida en el hospital se queda en el plato. (20)

Para algunos es incomible por la calidad, cosa no excepcional. Otros tienen dificultades para masticar o tragar.

La enfermedad hace perder el apetito, la anorexia es frecuente en la enfermedad. Esta pérdida de apetito es una respuesta fisiológica y predispone a la desnutrición.

La pérdida de apetito es un mecanismo protector en las enfermedades agudas, tiene por objetivo acelerar la recuperación aumentando la autofagia.

La autofagia es un mecanismo por el cual las células se libran de virus y bacterias, así como de partes dañadas.

Pero la anorexia persistente, asociada a la inmovilización, el estado inflamatorio y la respuesta endocrina al estrés, determinan la pérdida de masa muscular y deterioro general progresivo.

La edad avanzada, la depresión y la inactividad, también contribuyen. El tratamiento puede hacer perder el apetito, efecto anorexígeno de muchos medicamentos.

Nutrición en Terapia Intensiva. Un tema controvertido.

En la Terapia Intensiva los problemas se multiplican. Los pacientes, en su mayoría, deben alimentarse por sonda o a veces por vía parenteral.

Muchos están hipercatabólicos, (manera médica de decir que están consumiendo su propio cuerpo). Su demanda de nutrientes es muy elevada. El cuadro clínico a veces desaconseja o impide la alimentación. Y ese estado crítico puede prolongarse muchos días.

En el paciente crítico la disfunción del sistema gastrointestinal es frecuente. Los intentos de alimentar a estos pacientes han sido perjudiciales en su mayoría.

El momento, la dosis y la ruta de alimentación en estos casos, son controversiales y se mantienen así desde hace años. A pesar de que en ellos hay un gran déficit calórico, varios estudios randomizados han demostrado que alimentarlos se asocia con una prolongación de la falla multiorgánica, y un aumento del deterioro muscular. (21.22)

Se ha postulado que la causa de este resultado negativo se debe a la supresión de la autofagia producida por la alimentación. La autofagia es el mecanismo esencial para la recuperación, como dijimos, de todos los enfermos y del paciente crítico. (23)

Concluyendo, la mala alimentación en el hospital podría, en parte, explicar el síndrome post-hospitalario.

El dolor, la analgesia y la sedación.

El dolor, muy frecuentemente, no es adecuadamente tratado. Esto determina que la persona no pueda dormir, altera su estado de ánimo, lo confunde y favorece la excitación y el delirio.

El dolor es un estrés severo, se acompaña de todo el cuadro de la activación corticosuprarrenal, deprime la inmunidad y altera el metabolismo.

Tratar el dolor requiere de un conocimiento profundo del tema, y de un cuidadoso planeamiento de la terapia. Requiere conocer bien al paciente, y las contraindicaciones de cada analgésico para esa persona. No siempre ocurre así. Las drogas se administran a veces sin orden ni concierto, y el paciente oscila entre el dolor agudo y un estado vecino al coma.

A menudo se indican sedantes, para dormir o para tranquilizar, sobre todo benzodiacepinas. Para calmar al paciente excitado sin tener, a menudo, noción de la causa de la excitación, que puede ser el dolor de una escara, o varios días de constipación, o muchas otras.

No sedar apropiadamente aumenta el catabolismo, inmunodeprime, favorece las trombosis y mantiene activado el sistema simpático, con la secuela de hipertensión y arritmias. El paciente excitado provoca a menudo daños, a veces graves a sí mismo.

Sedar en exceso es, como se comprende, igualmente perjudicial. Un exceso de sedantes disminuye la capacidad cognitiva y el juicio. Contribuye a la confusión del paciente. (2.8)

Estado confusional o delirio.

Un capítulo especial merece la condición llamada delirio o delirium. Delirio es una complicación frecuente del paciente hospitalizado, en especial los que ingresan con deterioro cognitivo.

Se asocia con mayor mortalidad, hospitalización prolongada y déficits cognitivos permanentes. En las salas de Terapia Intensiva se han reportado frecuencias de delirio entre el 45 y el 87 % de los internados. (24.25)

El delirio, en su reciente acepción en nuestra medicina, copia de la literatura anglosajona, (delirium), para nosotros estado confusional, es un trastorno mental orgánico. De inicio repentino, caracterizado por un conjunto de alteraciones fluctuantes de la conciencia.

El delirio puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto. La forma hipoactiva es la más frecuente y la que pasa desapercibida. El paciente parece sedado, presenta somnolencia y confusión, lentitud de respuestas, aislamiento y pérdida del apetito.

La forma hiperactiva es con excitación severa, frecuentemente con alucinaciones. (24.25)

No se conoce bien la fisiopatología del delirio, pero el estado inflamatorio y las alteraciones metabólicas que se asocian a la enfermedad afectan todos los sistemas y el cerebro no es ajeno a esta situación.

En el adulto mayor la sola confrontación con un ambiente extraño, sumado muchas veces a la pérdida de la audición y la visión deficiente, promueven el delirio.

Asegurar buena hidratación, buena alimentación, asegurar el buen dormir, resolver factores contribuyentes que a veces pasan desapercibidos, son medidas básicas para tratar el delirio.

Es importante considerar el efecto de medicamentos que pueden contribuir al delirio y evitarlos.

Medidas de orientación, que la persona disponga de sus audífonos y anteojos, la presencia de sus familiares, ayudan a prevenir el delirio. La sedación en estos casos también requiere de un delicado equilibrio y un buen manejo de las drogas.

Pieter Brueghel the Elder (1525-1569) “Dulle Griet”. ("La loca Griet dirige el saqueo del Infierno") Alucinaciones..?.

En algún momento el paciente se va de alta. Entonces comienza "la crónica de un largo camino a casa". (26). Para prevenir el síndrome de post hospitalización, debemos tener en cuenta todos los aspectos mencionados y corregir según las posibilidades. Como ya dijimos, las internaciones prolongadas, las grandes cirugías, los tratamientos agresivos para salvar la vida, dejarán inevitables secuelas.

Movilizar asiduamente, sacar de la cama. Utilizar los recursos de la kinesiología. Apoyo psicológico y familiar. Vigilar la nutrición. Bajar el ruido. Asegurar el sueño. Vigilar que las drogas sedantes y analgésicas sean adecuadas. Reducir la incertidumbre, avisar, explicar. Todo contribuye a hacer menos severo este síndrome. (27.28)

También puede explorarse la idea de crear unidades especiales para la atención del paciente anciano frágil (29)

Referencias.

1. Ulrich, Roger; Zimring, Craig; Zhu, Xuemei; DuBose, Jennifer; Seo, Hyun-Bo; Choi, Young-Seon; Quan, Xiaobo; Joseph, Anjali.; (2008). A Review of the Research Literature on Evidence-Based Healthcare Design. HERD. 1. 61-125. 10.1177/193758670800100306

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3. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med. 2009 Apr 2; 360(14):1418-28. doi: 10.1056/NEJMsa0803563. Erratum in: N Engl J Med. 2011 Apr 21; 364(16):1582. PMID: 19339721

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7. Khera R, Dharmarajan K, Wang Y, et al. Association of the Hospital Readmissions Reduction Program with Mortality During and After Hospitalization for Acute Myocardial Infarction, Heart Failure, and Pneumonia. JAMA Network Open. 2018;1(5):e182777. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.2777

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