Las guías de practica. Dudas.

Buscando el mejor camino.

Guias y Consensos, se publican por las Sociedades Cientificas Médicas. En ellas se establecen conductas sobre cómo evaluar y tratar las enfermedades. Implican un acuerdo sobre tales conductas, por parte de los expertos que las formulan.

Confío en mi médico. Mi médico confía en las Sociedades Científicas que generan las Guías. También confía en las entidades reguladoras, como la FDA, o el ANMAT.

Esa recomendación debe venir de un minucioso análisis de la evidencia. Esto nos pone en terreno seguro.

Pero, lo digo con un suspiro, la incertidumbre, los errores, los intereses personales, se cuelan en todo lo que hacemos los hombres.

Traté este tema, en forma más general, en mi post “ Cierto e incierto en Medicina" . En este me refiero en especial a Guías y Consensos, creados por las Sociedades Médicas. Tambien a los Paneles de Expertos, que son consultados para la aprobación de drogas o procedimientos por las autoridades reguladoras.

La medicina sigue siendo una mezcla de "Cierto e Incierto".

El fanatismo de las guías.

En el post de los “Siete Pecados de la Medicina”, incluí como pecado, el “Fanatismo de las Guías”.

Para aclaración de quienes se hubieran sorprendido de tal fanatismo, agrego este posteo. En el trato con los colegas encuentro a menudo fanáticos, profesionales que actúan "by the Book". Consideran las opiniones vertidas en ese "Libro" que contiene las guias, como verdad revelada. Hay muchos fanáticos, por convicción o conveniencia. Se equivocan, pasan unos meses, raramente años y las verdades reveladas se demuestran mentirosas. Nuevas guías las reemplazan.

Lo incierto y lo cierto.

Tanto la producción de Guías, como la aprobación de nuevas drogas, han generado críticas y dudas, que debería hacernos renunciar a toda visión fanática.

La Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos (National Academy of Medicine), más conocida como Institute of Medicine (IOM) hasta el 30 de junio de 2015, es una organización no gubernamental sin ánimo de lucro de Estados Unidos, fundada en 1970.

Define las Guías como: “La publicación de recomendaciones que tienen por finalidad optimizar el cuidado de los pacientes, por una revisión sistemática de la evidencia y una evaluación de los beneficios y riesgos de opciones alternativas de cuidado. Deben ser útiles para ayudar a los médicos asistenciales a tomar decisiones y compartirlas con sus pacientes, así como para definir políticas de salud.”

Las Guías de Práctica Clínica abarcan multitud de temas, desde el tratamiento de las neumonías, el colesterol elevado, la hipertensión arterial, las jaquecas, la úlcera duodenal, la insuficiencia cardíaca, el asma, la artrosis, el lupus, el acné, la indicación de stents. Y así hasta el infinito.

Las Guías son muy importantes, ofrecen una vista rápida de un problema, informan acerca de la forma adecuada de prevenir, diagnosticar y tratar. La lectura de una Guía Clínica, nos actualiza y asegura la conducta que pareciera ser la más apropiada en ese momento. El objetivo de este posteo no es contra las Guías, señala dudas e indirectamente aspira a que se las optimice.

Guías, Consensos, Opiniones. Ciertas e Inciertas.

Los Cimientos.

Antes de entrar a considerar las Guías y sus problemas, vayan los párrafos siguientes como advertencia.

John Ioannidis en su artículo: “How to survive the medical misinformation mess.”

”Cómo sobrevivir al caos de la información errónea en medicina”. (Ioannidis JPA. et al., 2017), hace algunas consideraciones pertinentes.

Por ejemplo, señala que en PubMed, repositorio de las publicaciones médicas, hay 17 millones de artículos médicos, bajo el tema "humanos".

De los cuales más de 700.000 son ensayos clínicos. Más de 2.8 millones son artículos de revisión, y más de 160.000 son revisiones sistemáticas. Un millón de artículos se agregan cada año.

Pero, dice Ioannidis, la mayor parte de esta información no es confiable, o su confiabilidad es incierta. La mayoría de los ensayos clínicos dan resultados que son erróneos o inútiles para los pacientes. (2.3).

El que lee esto puede creer o no lo que dice Ioannidis, en algún momento me pareció increíble. Para mayor información y para tal vez sorprenderse, ver los trabajos donde se documenta. (1.2.3.4).

Según Ioannidis, la información errónea, o desinformación como la denomina, (The medical Disinformation Mess) implica que:

1) Gran parte de lo que se publica no es confiable, y no ofrece beneficio para los pacientes.

2) Los médicos en general no están conscientes de este problema.

3) Si algunos lo están, son pocos los que tienen las habilidades para evaluar la calidad y utilidad de lo publicado.

4) Los pacientes, en general, no reciben información adecuada, exacta y relevante, porque los médicos no la tienen.

"Clinicians and patients often do not recognise how pervasive this problem is and how profoundly it affects the care they deliver or receive. Twenty to 50 per cent of all healthcare services delivered in the United States is inappropriate, wasting resources and/or harming patients. Much of this waste is due to overuse of medical interventions, resulting in an unknown amount of preventable harms. Underuse of effective and safe interventions further compounds the system's failure to meet patients’ needs. (Ioannidis JPA. et al., 2017)

Traduzco..."médicos y pacientes a menudo no reconocen cuan extenso es este problema, y cuánto afecta la atención que prestan o reciben. Del 20 al 50% de los servicios de salud que se prestan en Estados Unidos, es inapropiada, derrocha recursos y o daña a los pacientes. La mayoría de este derroche se debe al uso excesivo de intervenciones médicas, lo que resulta en una cantidad desconocida de daños que pudieran evitarse. Además se utilizan escasamente intervenciones efectivas y seguras, empeorando la falla del sistema para satisfacer las necesidades de la gente..."

La mayoría de nosotros, los médicos dedicados a la práctica diaria, tenemos poco tiempo para informarnos, (aun los que no incurren en el pecado de la acedía).

Leemos los resúmenes de las publicaciones, confiamos en las revisiones sistemáticas, en los metaanálisis y en las Guías.

Leer el resumen solamente, es peligroso. Es frecuente que el resumen ofrezca información sesgada, exagerando beneficios y minimizando los daños.

Un estudio, (Vera-Badillo, FE.et al., 2016), encontró que la mitad de los resúmenes de trabajos publicados acerca de diversos medicamentos, afirmaban mostrar beneficios de la droga estudiada.

Cuando se hacía el examen detallado de la publicación no había diferencias entre la droga ensayada y la alternativa o el placebo. (5)

Informados por la Guías, los resúmenes de trabajos, las revisiones sistemáticas, considerando lo que dice Ioannidis, los médicos estamos desinformados. (3)

Como vemos el edificio tiene problemas de cimientos.

John P.A. Ioannidis, MD, DSc, Professor of Medicine and Health Research at Stanford University, and Co-Director of

the Meta-Research Innovation Center at Stanford (METRICS).

La publicacion de 2005 de Ioannidis, "Por qué la mayoría de los hallazgos de investigación publicados son falsos" (2), ha sido el documento técnico más descargado de la revista PLoS Medicine, y se considera fundamental en el campo de la metaciencia.

El British Medical Journal, en 2015, describe a Ionnidis como "El flagelo de la ciencia desprolija".

(John Ioannidis: Uncompromising gentle maniac. BMJ. 2015; 351:h4992.)

Volviendo a las Guías.

A partir de los años 90 del siglo pasado se observa la proliferación de Guías Clínicas y Consensos de Expertos acerca del diagnóstico y tratamiento de diversos problemas médicos, en un esfuerzo para mejorar la atención de los enfermos, ofrecer el mejor tratamiento y desterrar las prácticas ineficaces.

Estos grupos son convocados por las autoridades reguladoras, como la FDA, para determinar la aprobación de nuevas drogas.

Las Guías y Consensos facilitan la difusión de la investigación reciente, llevándola a la práctica clínica.

Los expertos analizan la utilidad y pertinencia del uso de nuevas drogas, procedimientos o dispositivos, así como sus posibles perjuicios.

Pero, décadas después, todavía no sabemos cómo producir Guías, Consensos y Opiniones, confiables y de alta calidad, según se deduce de los fracasos de muchas recomendaciones. Para consternación de los que ven con detenimiento, y analizan en profundidad dichas Guías, Consensos y Opiniones.

El mérito de las Guías.

El mérito principal de las Guías, es basarse principalmente en estudios prospectivos randomizados.

(Estudios en los que un gran número de personas se incluyen, haciendo dos grupos, uno recibe tratamiento, el otro un placebo o un medicamento distinto). Se considera que estos estudios ofrecen la mejor evidencia.

Pero, siempre hay un pero, algunas Guías se crean sin evidencia científica suficiente. Muchas condiciones clínicas no han sido suficientemente investigadas y por lo tanto no hay evidencia cierta acerca de las mismas.

La redacción corresponde a un panel, o comité, generalmente de una Sociedad Científica.

En muchos casos cuando no existe evidencia de estudios randomizados se hacen recomendaciones basadas en las opiniones de los integrantes, supuestamente expertos en el tema.

En un estudio se determinó que, de un total de 2700 recomendaciones, solo el 50% se basaba en estudios, y el 48% en las opiniones de los panelistas. Esto marca la importancia que adquieren estos panelistas y la exactitud o pertinencia de sus opiniones. (7)

Entre las recomendaciones que se manifiestan en las Guías de las Sociedades de Medicina Cardiovascular, solo una pequeña parte se basa en evidencia de ensayos randomizados.

Este patrón no pareció variar entre 2008 y 2018 según el estudio de (Fanaroff et al., 2019) (6).

Este estudio, publicado en JAMA, en 2019, examina el nivel de evidencia de las Guías del American College of Cardiology, de la American Heart Association y de la European Society of Cardiology.

Las personas que forman los comités que redactan estos documentos deben escudriñar una enorme cantidad de publicaciones, lo cual no es fácil y requiere mucho tiempo. La interpretación de lo encontrado es subjetiva, es necesario evaluar riesgos y beneficios, situación donde la decisión es en gran parte subjetiva. (4.7)

Limitaciones.

Por otra parte existen limitaciones en el desarrollo de las mismas, desde todo lo ya referido a la calidad de la evidencia, la confiabilidad de los expertos, y otras.

Como lo señalan (Boudoulas KD. et al., 2015) (8), se pueden mencionar:

La financiación: La financiación de los ensayos randomizados es casi siempre de la industria farmacéutica. Sin ese apoyo no habría estudios, o muy pocos. Pero la industria tiene un interés principal, demostrar que su producto es el mejor. Esperan un resultado favorable, por lo tanto los estudios se formulan con un protocolo que trata de asegurar ese resultado. Si el estudio es negativo por lo general no se publica.

La población: ciertas enfermedades y poblaciones no son fáciles de encuadrar en el formato del estudio randomizado.

A su vez estos se realizan con criterios estrictos de selección, para hacer la población más homogénea. Necesariamente excluyen a muchos pacientes de la vida real.

La práctica clínica diaria representa un amplio espectro de casos, desde leves a severos, simples y complicados, agudos y crónicos.

Los criterios de evaluación indirectos, (surrogate endpoints): Son otro aspecto que pone en duda el valor de muchos estudios y marca sus limitaciones. Esto ha sido demostrado por la experiencia.

Por ejemplo, en el CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), se realizó un tratamiento con antiarrítmicos en pacientes después del infarto de miocardio.

En estas personas las arritmias son frecuentes y muchas veces mortales. Teóricamente, evitarlas mejoraría el pronóstico. El resultado fue que hubo menos arritmias, pero la mortalidad aumentó.

Centrados en suprimir las arritmias (criterio indirecto); con la expectativa de disminuir la mortalidad del infarto, la consecuencia final fue la inversa.

La seguridad de que suprimir las arritmias tenía que ser bueno, hizo que muchos médicos se negaran a incluir a sus pacientes en el estudio, no querían dejar de dar antiarrítmicos. Que el resultado fuera un aumento de la mortalidad era contraintuitivo.

"Preliminary Report: Effect of Encainide and Flecainide on Mortality in a Randomized Trial of Arrhythmia Suppression after Myocardial Infarction". New England Journal of Medicine. 321 (6): 406–412. 1989.

El control estricto de la glucemia, es decir mantener el nivel normal de azúcar en la sangre, en los pacientes críticos, internados en unidades de cuidados intensivos, es una intervención que debería ser buena. Se asoció sin embargo con mayores tasas de mortalidad.

NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 360(13):1283-1297. Doi: 10.1056/NEJMoa0810625

Información retenida: después de completado el estudio y el análisis de los datos los resultados pueden ser negativos, la intervención fracasa, o positivos.

Los estudios que tienen resultado negativo en general no se publican, por varias razones.

La principal es que la industria no quiere información negativa sobre su producto.

A su vez los investigadores, y los editores de las revistas médicas, tienen escaso entusiasmo en tales publicaciones. Los estudios financiados por la industria dan resultados positivos en el 80%, otras fuentes de financiación dan positivos en el 50%. (8.9)

Las guías necesariamente se basan en información publicada. Por lo tanto la Medicina Basada en la Evidencia, está basada en evidencia parcial.

Los intentos de lograr que la industria publique todos los resultados han sido infructuosos. (10.11)

Publicación y presentación de los datos. En general se publican los resultados en revistas de alto impacto. También aparecen en un Registro Público (Clinical Trials. Gov).

Casi todos estos reportes tienen al menos una discrepancia sustancial entre esas dos publicaciones.

Suelen discrepar la supuesta evaluación primaria y la publicada. (10)

La forma de presentar los resultados confunde a menudo.

Una forma frecuente de expresar la diferencia entre los pacientes tratados y los controles, es la reducción porcentual del riesgo, más que la diferencia real o absoluta.

La reducción porcentual del riesgo refleja la frecuencia relativa entre los grupos de igual tamaño. La diferencia de disminución del riesgo puede ser entre 0,1 y 0,2 (absolutos), o 2 contra 4. El impacto clínico y el significado del riesgo relativo, cuando no se aclara el riesgo absoluto, nos da una idea errónea, inflada del resultado, ya que la diferencia absoluta puede ser despreciable.

La medida que más interesa al clínico es la reducción del riesgo absoluto, o mejor aún su valor inverso, el número de pacientes a tratar para obtener el beneficio.

Por ejemplo en el “Physicians Health Study”; la reducción relativa del riesgo de padecer un infarto, entre los que toman aspirina fue del 44%, con un p calculado menor de 0.000001. Sin embargo la reducción absoluta fue de 0.9%. Expresado como el número a tratar durante 5 años para prevenir un infarto, fue de 111 pacientes, lo que atempera el entusiasmo.

De cada 100 personas que toman Atorvastatina, en el estudio ASCOT-LLA, 2 tuvieron un infarto. En cambio, de las que no tomaron la pastilla anunciada, tomaron placebo, tuvieron un ataque al corazón 3 personas. Reduce el riesgo relativo en 36%. (12).

Datos del ASCOT-LLA TRIAL, representando el porcentaje de pacientes sin eventos clínicos en el grupo que tomó atorvastatina (grises) y en el grupo placebo (negras).

Tomado de:

(Diamond, David & Ravnskov, Uffe. (2015). How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert review of Clinical Pharmacology. 8. 1-10. 10.1586/17512433.2015.1012494). (12)

Riesgo relativo (con titular en GRANDE) 36% DE BENEFICIO. Riesgo absoluto: 1% DE BENEFICIO.

Alguien ha dicho: “El riesgo relativo es solo otra forma de mentir”

Análisis de subgrupos y metaanálisis. Los análisis de subgrupos y los metaanálisis suelen realizarse después de que el estudio original está terminado. Tales análisis pueden no ser válidos. (3)

En el estudio Isis 2, el efecto de la aspirina en reducir la mortalidad durante el infarto resultó relacionado con el signo del Zodíaco del paciente en un subgrupo.

La subdivisión de los pacientes en este estudio según los signos del Zodíaco bajo el cual nacieron, demostró que para los nacidos en Géminis y Libra se observó un aumento de la mortalidad. Para los otros signos el efecto fue decididamente beneficioso. (13)

Otros problemas. No siempre está claro cómo fueron seleccionados los panelistas encargados. Esto deja abierta la posibilidad de que se introduzca un sesgo, si se seleccionan expertos que tienen la misma visión de un tema. O que tengan conflictos de interés con alguna empresa farmacéutica. (14.15 16).

Una evaluación de 16 guías, en 14 afecciones comunes, el promedio de panelistas con vínculos con empresas fue del 75%. (14)

En la mayoría de las publicaciones se aclaran y expresan los vínculos de autores y empresas.

Sin embargo, en un trabajo reciente de (Moynihan, RN. et al., 2019) (14), se observa que uno de cada cuatro panelistas tiene vínculos ocultos, no aclarados, con empresas farmacéuticas. Esto enfatiza la necesidad de desarrollar estrategias que aseguren la independencia de los mismos.

No sabemos si otras personas, considerando la evidencia, opinarán de la misma manera.

En general la metodología empleada por estos paneles no suele ser evaluada por un experto.

Otro aspecto conflictivo reside en la definición de enfermedad. En particular cuando incluye un umbral numérico, como ocurre con los valores “normales”, de colesterol, tensión arterial, osteoporosis, depresión y otros. Observamos que cada nueva guía suele bajar los niveles aceptados como normales, creando de la noche a la mañana millones de nuevos enfermos, que requieren tratamiento.

Existe la sospecha de que tales extensiones del espectro de una enfermedad o valor, responden al interés de las empresas farmacéuticas de aumentar sus ventas. (19.20.21.22)

Al expandirse la definición de enfermedad la gente que ayer era sana, hoy está enferma. Esto genera un problema de sobrediagnóstico y exceso de tratamientos. Los paneles que adoptan estas definiciones no investigan los posibles daños de definir a las personas como enfermas. (19.20)

Curiosamente, la mayoría de estas ampliaciones del espectro de la enfermedad, han sido propuestas por panelistas con fuertes lazos con la industria farmacéutica.

Según (Moynihan RN. et al., 2013), (17) para colesterol, depresión e hipertensión la proporción de estos panelistas fue de 87%, 67%, y 82 %, en los respectivos Comités que formularon tales Guías.

En otra publicación de (Moynihan RN. et al., 2019), se refiere este problema y se propone la creación de grupos independientes, para evaluar y determinar los límites de salud y enfermedad. (18)

Recientemente se ha señalado que las guías y recomendaciones en general apuntan a hacer más, considerando que más es mejor.

Es probable que debamos empezar a pensar en la alternativa de menos es más, y reducir y limitar cuidadosamente las recomendaciones. (19.20) ver en especial, (Kerr EA; et al., 2020) (20)

Un comentario en el JAMA, con respecto a esta publicación, por (Raj Mehta, MD. et al., 2020). Dice ”las Guías enfocadas en disminuir la intensidad de las intervenciones, serían la señal de cambio que necesitan los médicos abocados a la práctica diaria, para resistir la tendencia a los tratamientos innecesarios y el sesgo de hacer cada vez más” (35)

La naturaleza de los conflictos financieros.

Las industrias pagan una amplia red de lobistas, investigadores, abogados, grupos de pacientes, sociedades científicas, periodistas y publicistas. Esto hace que estas vastas redes constituyan una poderosa fuente de sesgo en favor de una droga o un dispositivo. (21.22)

El Dr. John Ioannidis lo expresa así en la introducción de su publicación (Ioannidis JPA. Professional Societies Should Abstain From Authorship of Guidelines and Disease Definition Statements. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2018; 11(10) (23)

(Las Sociedades Científicas deberían abstenerse de producir Guías y definiciones de enfermedad)

“Las Guías y otros documentos de las Sociedades de profesionales se han vuelto cada vez más influyentes. Estos documentos determinan como las enfermedades deben prevenirse y tratarse y qué profesional tiene competencia para el tratamiento.

Los cambios en la definición de una enfermedad pueden multiplicar, de la noche a la mañana, por millones, el número de personas que requieren ser tratadas por un especialista. Esto se ha visto repetidamente en condiciones diversas, como la hipertensión, la diabetes, el riesgo cardiovascular, la depresión, la artritis reumatoidea o el reflujo gastroesofágico.

De la misma manera los cambios en la prevención, o el tratamiento, pueden generar, también de la noche a la mañana, aumentos en el costo de la atención médica, de miles de millones de dólares.

¿Deben los especialistas en estos campos ser los que redactan tan influyentes documentos...?

A su vez Jean Lenzer en: Lenzer J., Why we can't trust clinical guidelines. BMJ. 2013; 346:f 3830. 2013 (24) (Por qué no podemos confiar en las Guías de Práctica Clínica)

“Una reciente encuesta reveló que el 71% de los presidentes de comités, que se ocupan del desarrollo de Guías y Consensos, y el 90% de los vicepresidentes, tienen conflictos de intereses. (26.27) Tales conflictos pueden tener gran impacto.

Los expertos que revisaron para la FDA la seguridad del progestágeno drospirenona, votaron que los beneficios de la droga eran mayores que los riesgos. Sin embargo, varios de estos expertos estaban relacionados con la empresa fabricante. Si sus votos hubieran sido excluidos la decisión hubiera sido la contraria. (28) Muchos anticonceptivos que se comercializan en Argentina tienen drospirenona.

Las guías sesgadas tienen efectos poderosos y extensos. Miles de guías han sido promulgadas por Sociedades Profesionales muy respetadas. Se transforman “de facto” en el modelo de cuidados o tratamiento. Sirven para evaluar la conducta de los médicos. Para determinar qué medicamentos figuran en el vademécum, con reconocimiento por las financiadoras. En un juicio de mala praxis servirán para determinar si la conducta juzgada era o no correcta.

El 84 % de los médicos tienen noción de esta realidad y les preocupa la influencia de la industria sobre las Guías. Pero el temor de ser acusados de mala praxis, los pone en la situación insostenible de seguir las guías a pesar de pensar que están sesgadas y son peligrosas.”. (25)

Mejorando las Guías. Colaboración AGREE.

En el año 2002, y sobre la base de las dimensiones propuestas por Cluzeau, (29) la Colaboración AGREE desarrolló y validó un instrumento genérico para la evaluación de la calidad del reporte, de las guías de práctica clínica.

Este instrumento mide el alcance y propósito de las guías, con especial énfasis en el objetivo general, las preguntas clínicas y la población objetivo. Los dominios restantes evalúan la participación de partes interesadas, el rigor en la elaboración, la claridad y presentación, la aplicabilidad y la independencia editorial. (30.31)

En Argentina encuentro un estudio hecho con el Agree, sobre guías nacionales.

“Desafíos en la elaboración e implementación de guías de prácticas clínicas en Argentina”.

Dra. Zulma Ortiz, Dra. María Eugenia Esandi, Dr. Mario De Luca, Publicado en el Boletín de la Academia Nacional de Medicina 2005 Vol. 83 (2). “La mayoría de las GPC obtuvieron puntajes bajos o muy bajos en prácticamente todos los dominios del AGREE. Más del 80% de las GPC fueron calificadas con puntajes menores a 50%.”

El grupo “GRADE”.

Durante la última década el grupo de trabajo GRADE (por su acrónimo en inglés: ‘Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation’ ha elaborado y refinado un método para evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones que ha sido adoptado por múltiples organizaciones alrededor del mundo, incluyendo la Organización Mundial de la Salud y la Colaboración Cochrane.

Muy probablemente GRADE será el sistema dominante para clasificar la calidad de evidencia y las recomendaciones de guías de práctica clínica en un futuro no muy lejano. (32.33)

Sin embargo esta popularidad del GRADE ha sido cuestionada, sobre la base de que no hay pruebas de su efectividad y ha demostrado inconsistencias (34)

Estos instrumentos intentan poner límite a los innumerables defectos de las Guías. En Argentina se están elaborando nuevas guías con el sistema GRADE.

El perjuicio de las Guías.

Muchas Guías, aunque correctas en muchos aspectos, han hecho recomendaciones que se generalizaron y resultaron perjudiciales y tuvieron que ser eliminadas. Otras recomendaciones persisten, se resisten a morir.

Los médicos recordarán la indicación de altas dosis de corticoides en el trauma medular, este enfoque fue causa de muchas muertes. (25)

Durante muchos años se aconsejaba a las mujeres el reemplazo hormonal después de la menopausia, suponiendo que protegería el corazón, el cerebro, los huesos. Finalmente se determinó que eran perjudiciales.

Un metaanálisis realizado en el 2004, incluyendo varios estudios randomizados, y más de 24.000 pacientes, concluyó que la medicación con atenolol no reduce los episodios cardiovasculares ni la mortalidad. Los tratados con atenolol fallecen con mejores controles de presión, pero no se benefician. Hay evidencia de que aumenta el riesgo de accidentes cardiovasculares en los adultos mayores. (35). Muchos pacientes siguen tratados con atenolol hoy.

En el 2007 el ensayo Courage, demostró que el uso de stents en pacientes con angina de pecho estable, no mejora el pronóstico, comparado con el tratamiento médico óptimo. Resultado contraintuitivo, uno tendería a pensar que debería mejorar.

El uso del drotrecogin alfa activado en el shock séptico, que aumentaba la mortalidad. Como intensivista recuerdo el drama que significaba en la Argentina la indicación de Xigris; por su alto precio no era reconocido por la mayoría de los financiadores, poniendo a los médicos en un dilema casi insoluble.

Otras que son discutidas y dudosas son por ejemplo la eritropoyetina en la insuficiencia renal, o la trombolisis con alteplasa en el ACV isquémico. (25)

Drogas autorizadas por los órganos de control, por la opinión de paneles de expertos, que examinaron las evidencias, y luego retiradas del mercado por efectos indeseables severos se cuentan por decenas.

Para recordar algunas: rosiglitazona, cerivastatina, astemizol, pergolide, sibutramina, gemtuzumab, bevacizumab para cáncer de mama, valdecoxib y muchas otras. (Gemtuzumab, retirado en 2010, volvió en 2017 con otra indicación).

Más recientemente, y esto lo sabemos todos, la OMS contra el uso del barbijo. O que el coronavirus no permanece en el aire, hasta que casi 300 científicos envían una carta a la OMS para señalar el error de esta suposición.

Estas ideas erróneas, fueron letanía repetida por los infectólogos fanáticos de las Guías. Finalmente se recomienda el barbijo después de 400.000 muertes por Covid 19, (en ese momento). Ahora se prohíben las reuniones en lugares cerrados sin aclarar que es porque el virus persiste horas en el aire.

La lista de lo que se ha recomendado y resultó perjudicial o innecesario es interminable.

Observaciones finales.

He notado que en los exámenes actuales de Medicina, algunos docentes exigen la memorización de las Guías. El nuevo Catecismo. Reducen el conocimiento de la Medicina a saber las guías.

Hoy más que nunca es necesario entrenar a los médicos no en las Guías, sino en la fisiología humana, en los mecanismos moleculares y fisiopatológicos de la enfermedad y en la farmacología.

También en la lectura crítica de los estudios publicados. Comprendiendo estos principios básicos y teniéndolos presentes, se preserva al médico y a sus pacientes, de caer en errores, por estudios que sabrá juzgar apropiadamente, en su justo valor.

La memorización de las guías no lo hace a uno médico, menos aún mejor médico.

Cuando se trata de tomar decisiones difíciles en medicina, muchas veces sucumbimos a la ilusión de que si hacemos lo que dice una determinada Guía, estaremos en lo correcto.

Las Guías han sido elaboradas accediendo a la evidencia, evaluando, asimilando y condensando, con lo cual en muchos aspectos protegen, a pacientes y médicos, generan un estándar y eliminan prácticas no avaladas.

Pero al mismo tiempo la vida real tiene tantas permutaciones, que no pueden ser escritas en una Guía, y para las cuales no existe evidencia.

Para ese paciente sentado frente a nosotros tenemos la obligación de adoptar la mejor conducta. A veces se puede aplicar una Guía y muchas veces no. Muchas veces menos es más.

Referencias.

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2. Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005;2:e124.

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4. Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JP; Guideline Panel Review Working Group. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ. 2013; 347:f5535.

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6. Fanaroff AC, Califf RM, Windecker S, Smith SC, Lopes RD. Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019; 321(11):1069–1080. doi:10.1001/jama.2019.1122

7. McAlister FA, van Diepen S, Padwal RS, Johnson JA, Majumdar SR (2007) How Evidence-Based Are the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? PLOS Medicine 4(8): e250.

8. Boudoulas KD, Leier CV, Geleris P, Boudoulas H. The shortcomings of clinical practice guidelines. Cardiology. 2015; 130(3):187-200. Doi: 10.1159/000371572

9. Goldacre B: Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients.New York, Faber & Faber, 2012.

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12. Diamond, David & Ravnskov, Uffe. (2015). How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert review of Clinical Pharmacology. 8. 1-10. 10.1586/17512433.2015.1012494.

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