La Medicina de Hoy.

Historia de un peregrino moderno.

En su acepción más general, peregrino, es todo aquel que anda por tierras extrañas. Con esta práctica se cumplían promesas, o se conseguía el perdón para los pecados, e incluso en algunos lugares, la indulgencia plenaria.

Los lugares a los que más se peregrinó durante la Edad Media fueron Tierra Santa, Roma y especialmente Santiago de Compostela. Generalmente en busca de curación, muchas personas peregrinan al santuario de Lourdes. Los musulmanes peregrinan a La Meca.

Hoy se peregrina en Argentina a varios lugares, entre otros a Luján, o al santuario de la Virgen de San Nicolás.

Hay otras peregrinaciones, más profanas y más modernas, como la de ir de oficina en oficina para completar un trámite. O de médico en médico, también en lugares que para el común de las personas son extraños, en busca de un diagnóstico.

Vamos a contar una historia. La de un peregrino, y su moderno peregrinaje. Si bien la imagen remite a uno de aquellos antiguos peregrinos, esta es una historia actual. Es la historia de un señor llamado Gregorio.

Gregorio. El Peregrino.

Gregorio es una persona informada, licenciado en matemáticas, trabaja como ejecutivo en una empresa. Como suele suceder, no es sedentario, concurre a un gimnasio y se ejercita casi todos los días.

Todo está bien hasta que un día Gregorio, estando en el gimnasio, sufre un mareo, está a punto de perder el equilibrio pero se recupera. Se pasa el mareo, se siente bien, pero algo asustado.

Uno de los encargados del gimnasio, que ha presenciado su mareo, lo conmina:” no vuelvas sin el certificado del cardiólogo que indique que puedes seguir...”.

Consulta a su médico de cabecera, que le indica un Eco Doppler de los vasos del cuello, “por si se trata de un ACV”. Este estudio resulta normal y le aconseja ver al cardiólogo.

Obediente y preocupado, va a un cardiólogo. Este lo examina, le hace algunas preguntas. Gregorio le señala que se ejercita con frecuencia y no tiene otros síntomas, no fuma, mantiene peso normal. El cardiólogo le pide análisis, le hace un electrocardiograma, y lo cita para un Eco-doppler cardíaco.

Con análisis normales, electrocardiograma y Eco normales, lo tranquiliza y le hace el certificado.

A los pocos días mientras se afeita vuelve el mareo. Y Gregorio va a una guardia, alarmado. El médico lo interna, “para estudiarlo mejor”.

Internado, toda la familia en ascuas, se repiten análisis, nuevo ecocardiograma, monitoreo continuo, mediciones varias. Tomografía del encéfalo, luego resonancia magnética. Lo ve un neurólogo, que encuentra todo normal. Finalmente el cardiólogo le dice “haremos una prueba de esfuerzo”.

De tanto en tanto Gregorio suele tener dolores en la rodilla derecha, pasajeros. En esta desdichada oportunidad la rodilla le duele. No alcanza el nivel de esfuerzo que el médico espera. En razón de este inconveniente el cardiólogo dice, “Tendremos que programar una coronariografía”. Conclusión e indicación.

Gregorio no queda muy conforme con esta decisión, le parece un estudio invasivo, le inspira temor. Pregunta al cardiólogo si se justifica, ”creo no tener factores de riesgo” dice.

No recibe respuesta, “el cardiólogo me miró como si hablara en chino”. En la duda, declina hacer el estudio y es dado de alta. Como al pasar, el neurólogo le había indicado ver a un otorrinolaringólogo, “por el mareo”, dijo.

Considera que la indicación es razonable. Visita al ORL, los días pasan. El otorrinolaringólogo mira los oídos, la garganta. "Todo bien, dice, pero hagamos una audiometría".

Con la audiometría normal el ORL se da por vencido, “vea a un especialista en equilibrio, yo no me dedico a ese aspecto”.

Visita al Centro de Estudios Vestibulares, la especialista lo examina, le hace varias pruebas y concluye: “no le encuentro causa, puede ser neurológico, vea a un neurólogo”

Después de esta peregrinación, y más de 50.000 dólares de gastos, (la historia transcurre en Estados Unidos), el paciente dice “…basta, de ninguna manera vuelvo al neurólogo, ya está. Lo enloquecen a uno…”

Una semana más tarde, en una reunión familiar, que incluía a una sobrina, médica clínica, joven, le cuenta lo ocurrido. La sobrina le dice: “Has tenido un vértigo paroxístico posicional benigno. ¿Ya estás mejor, no es cierto?”. Por fin el diagnóstico.

Gregorio dice “no lo podía creer, haciéndome resonancia magnética de la cabeza, internado, multitud de estudios, asustándome a muerte y esta joven dice: no es nada, muchas personas lo padecen, no es grave”.

”Entretanto yo me preocupé un montón, estas son conductas que dejan víctimas”

El 2 de abril de 2020, New England Journal of Medicine, publicó esta historia y la perspectiva de un internista, de la vieja escuela, según él mismo se define, el Dr. Brendan Reilly.

El título es, ”Waste, worry, and the Seven Sins of Medicine”. (1) ("Derroche, angustia y los Siete Pecados de la Medicina").

Por un lado trata el tema de la suerte de este paciente, Greg, amigo suyo, que deambula de especialista en especialista, en busca de un diagnóstico, multiplicando estudios inútiles, sumamente asustado. Y como parte de sus reflexiones menciona al Dr. Richard Asher, y sus “Siete Pecados de la Medicina”.

Veamos lo que publica Brendan Reilly:

“Toma segundos sospechar el diagnóstico, no puede ser otra cosa. Muy molesto pero benigno. La enfermedad de Greg, (nuestro Gregorio), es común, y típicamente se resuelve sola. Tranquilizarlo ahora no es tan simple, después que otros doctores lo han aterrorizado.”

“Me llamó cuando el cardiólogo le dio turno para una coronariografía. Greg me comenta: “...no pude completar la prueba de esfuerzo, por el dolor de la rodilla, me dijo que es para estar seguro...”

Reilly,” por qué motivo te lo hacen...?”. Greg “tuve un episodio de mareo en el gimnasio. Ya me hicieron un Eco Doppler de los vasos del cuello, por si era un ACV. Antes me había mareado haciendo jogging y una vez mientras me afeitaba”.

Unos días más tarde, terminadas las consultas, le explica al Dr. Reilly todo su peregrinaje.

Dice Brendan Reilly, “la experiencia de Greg no es rara, se repite a menudo, tampoco es nueva. La Estupidez Clínica y la Pereza Mental son dos de los "Siete Pecados de la Medicina" enumerados por Richard Asher hace décadas. La Estupidez, según Asher, es lo opuesto del Sentido Común. Se manifiesta como el automatismo diagnóstico y terapéutico.”

“Mucho antes de las Guías y Consensos de Evaluación y Tratamiento; producidas por las Sociedades Científicas, (discutibles y discutidas, y que hoy están en el zenit.), estudio y tratamiento era por lo que decían los textos, por lo que el médico tenía memorizado.

"Ayudada la Estupidez por su pecado asociado, la Indolencia. Especialmente al hacer la historia clínica, es donde la Pereza o Indolencia, es el mayor peligro.”

Estupidez e Indolencia, ayer y hoy. No hubo un interrogatorio preciso sobre el síntoma, sus características, su forma de presentación. Dice Greg “Nadie me preguntó, excepto mi sobrina, si me ocurría al volver la cabeza...”

Decía Asher “el médico apurado, el paciente no oye bien, hace calor,… hace falta paciencia, de no ser así la historia va carecer de lo más relevante.”.

Entonces, si uno de esos médicos, pecando, ve al paciente como "Especialista", hace todo lo que le dicen las guías de su especialidad, multiplica los estudios, sin idea clara previa, del posible diagnóstico.

Dice Reilly: “no quise agregar leña al fuego y no le expliqué a Greg que su experiencia es normal, más aún, no es ni siquiera el nuevo normal. Greg se siente mal, por todo el gasto inútil, y la preocupación que sintió mientras era estudiado. Además está profundamente resentido por la indiferencia, de los profesionales en los que quería confiar.”

Un cardiólogo que no sabe, o no recuerda, acerca del vértigo paroxístico posicional benigno. O que a sabiendas pone en marcha el mecanismo de los estudios de su especialidad. Un otorrinolaringólogo, incluso una especialista en vértigo, no saben reconocer el vértigo paroxístico posicional benigno. Todos generando gran desconcierto en el paciente.

Son Especialistas, y como solemos decir los Clínicos: “saben todo, sobre casi nada”. A lo cual los especialistas retrucan “Uds. saben casi nada, sobre casi todo”. Bueno no todo, pero bastante, creemos los clínicos.

Dice Reilly “Para mí, lo que sucedió con Greg es doloroso. No hace tanto tiempo, los clínicos nos ocupábamos de los pacientes. Si era necesaria la internación, acompañábamos a nuestro paciente internado, incluso lo seguíamos viendo en el geriátrico.

Necesitábamos ayuda de los especialistas de tanto en tanto, pero sabíamos cuándo consultar y por qué. Asistíamos a los Congresos de las Especialidades, para actualizarnos, profundizar conocimientos y mejorar nuestra interacción con los especialistas. Amábamos el aprendizaje y el crecimiento en la profesión”

Reilly: “En el caso de Greg, un clínico calificado, con conocimiento suficiente, sobre las causas más comunes del vértigo; conocimientos básicos acerca de la isquemia vertebrobasilar, la enfermedad de Ménière, el neurinoma del acústico, la muy rara fístula laberíntica post-traumática y el vértigo posicional paroxístico benigno, hubiera evaluado a este paciente. El diagnóstico hubiera sido inmediato, sin angustia y sin gastos para el sistema de salud.”

“Greg le perdona al cardiólogo por no saber reconocer su problema. Pero se pregunta: ¿por qué vio a un cardiólogo?. ¿Por qué el sistema sobrevalora los especialistas?. Cuyo saber es profundo, sin duda, y no valora al generalista, por la amplitud del saber. “La geometría está dada vuelta”, dice, refiriéndose a esta pirámide invertida”.

“Pero el sistema actual es todo lo que la mayoría de los Americanos conocen. (Y los argentinos conocemos, en la mayoría de los casos).

¿Cómo puedo responder a la preocupación de Greg? No puedo conformarme con la idea romántica de los “viejos y buenos días”. De hecho esos días no eran tan buenos. Si me dieran a elegir en el tiempo actual y sus espectaculares progresos, y el tiempo pasado, elijo el presente.”

Greg no lo sabe, pero la mitad del gasto en salud, se debe a la forma inadecuada en que se produce. Por el exceso de estudios e intervenciones innecesarias.

“¿Pero no podríamos tener ambas cosas?, dice. “No hay respuesta hoy, para esa idea de tener médicos entrenados para dar atención primaria de calidad. En parte porque amenaza muchos intereses, médicos, académicos y de diverso orden”.

En Argentina, en menor o mayor medida, los problemas de la atención médica son innumerables. Hay gente que no tiene acceso ninguno, otros que reciben una atención deficiente por múltiples razones. Solo una parte de la población tiene acceso a una medicina aceptable.

En las grandes ciudades está ocurriendo algo parecido a lo que le sucedió a Greg, predominan las Especialidades. Las épocas del médico de cabecera, del clínico que acompaña, de la atención primaria de calidad se terminan.

Eran los tiempos del clínico, como señala Reilly, que te ve en el consultorio y acompaña en la internación, que indica el tratamiento, discute con los especialistas y busca un equilibrio. Este tiempo se ha, con escasas excepciones, terminado.

Todos los graduados quieren ser especialistas, rehúyen la Medicina Interna, la vulgar Clínica Médica. La mayoría de los Residentes de Clínica Médica, (creo que todos), los que tuve en los últimos años, terminaron la Residencia porque valoraban la importancia de la experiencia en Clínica Médica.

Pero luego emprendieron una subespecialidad. Para hacerse nefrólogos, neumólogos, hematólogos, etc.

Los Especialistas son los mejor remunerados, los más respetados, los más considerados por las personas.

Y por las empresas farmacéuticas. Allí está el futuro.

Sin embargo este sistema no es bueno, multiplica el gasto inútil en atención médica. El especialista a quien se le deriva un caso, pone en marcha todos los recursos de su especialidad. Y se justifica que lo haga, al ser especialista equivocarse es mucho más gravoso. La amenaza de ser descalificado, o aún más; la de un juicio de mala praxis, lo obligan a tomar recaudos. Aun sin pensar que fuera culpable de aquellos pecados de Richard Asher.

Lo que se lleva la parte más importante de los gastos en salud, puede explicarse principalmente por la exorbitante cantidad de estudios diagnósticos solicitados, a veces innecesarios. El crecimiento del número de intervenciones realizadas, muchas innecesarias, y el uso descontrolado de fármacos.

En esa pérdida de la racionalidad en el manejo de los pacientes, dos aspectos son predominantes en la práctica médica actual, la declinación de las habilidades clínicas, y la consulta demasiado breve.

El dinero que se gasta proviene todo de la misma bolsa, la parte del producto de un país destinado a salud. Si se gasta innecesariamente en un lugar, faltará en otro lugar.

Los pacientes a su vez, están convencidos, por razones que no son claras; de que nadie es mejor médico que un especialista, lo cual es cierto muchas veces. No todas.

En algún caso, deberán peregrinar, de duda en duda, de preocupación en preocupación, en busca del esperado diagnóstico y el esperado tratamiento.

Muchas entidades financiadoras para reducir costos, intentan que el posible paciente pase primero por el "médico de cabecera".

Un médico generalmente mal pagado y no siempre bien calificado. Pero este cede siempre al deseo del paciente, que no confía en él, "al fin de cuentas no es especialista".

El paciente llega al médico de cabecera y solo dice: "...vengo para que me derive al cardiólogo, neumonólogo , etc."

A qué discutir. Además, ¿para qué tomar la responsabilidad de evaluar?, no tiene sentido. Así la máquina derivadora continúa inexorable.

Peregrinos. Santiago de Compostela.

Como señala Reilly y repetimos: “Greg sabe que la mitad del gasto en salud se debe a la forma inadecuada en que se produce” “¿Pero no podríamos tener ambas cosas?, dice. “No hay respuesta hoy, para esa idea de tener médicos entrenados para dar atención primaria de calidad, en parte porque amenaza muchos intereses, médicos, académicos y de diverso orden”.

Aquellos que lean esto, no siendo médicos en especial, reconocerán la situación del paciente Greg. Tal vez les haya ocurrido algo similar.

Finalmente los gastos de Greg llegaron a 74.542 dólares. Tiene una buena cobertura, que se hará cargo de casi toda esa suma. No todos tienen esa suerte.

Clínicos y Especialistas se complementan y necesitan mutuamente.

Los clinicos, para saber, casi nada sobre casi todo, amplios. Y los especialistas para saber, casi todo sobre casi nada, profundos.

En el próximo post “Los 7 Pecados de la Medicina”

Referencias.

1. Reilly, Brendan. (2020). Waste, Worry, and the Seven Sins of Medicine. New Eng. J. of Medicine. 382. 1295-1297. 10.1056/NEJMp1917038

2. Asher, Richard (1949). “Seven Sins of Medicine” Lancet, Aug 27; 2(6574):358–60