Coronavirus III.

El Virus en el Aire.

Morawska, L.; Cao, J. "Airborne transmission of SARS-CoV-2: the World should face reality.” Environment International, (2020)

Bahl P, Doolan C, de Silva C, Chughtai AA, Bourouiba L, MacIntyre CR. "Airborne or droplet precautions for health workers treating COVID-19?", J Infect Dis. (2020).

¿Es probable que el COVID 19 se transmita por el aire?. Su predecesor el SARS-CoV-1 se difundió por el aire. (20) Esto fue reportado en varios estudios y retrospectivamente explica la forma de transmisión en el Hospital Prince of Wales de Hong Kong (1), en los hospitales de Canadá (2.4.5) y en los aviones. (3)

Estos estudios concluyeron que la vía principal de transmisión, en sitios cerrados, era la presencia del virus en el aire.

Es difícil explicar por qué las autoridades sanitarias, la OMS, el CDC, se niegan aceptar la transmisión del virus por el aire, a pesar de numerosas publicaciones que encuentran COVID-19 en el aire de los hospitales, donde se tratan estos pacientes. (5.6.9.10)

Por supuesto, los infectólogos, por lo menos en este país, hacen coro a esta negación y lamentablemente instruyen mal a los médicos, crean protocolos inapropiados y contribuyen a que muchos se contagien.

Brotes como el reciente en el Sanatorio Güemes de Buenos Aires, donde 36 médicos, enfermeras, camilleros y administrativos se contagiaron, (además 47 estaban en observación, al momento de esta noticia); solo se explican por la presencia del virus en el aire.

Probablemente es igual el caso de los geriátricos.

Infecciones respiratorias.

Al hablar de infecciones respiratorias se habla de transmisión por gotas o por “aerosoles”. Las gotas tienen una medida mayor de 5 milimicrones, las microgotas tienen menos de 5 um.

Estas microgotas constituyen lo que llamamos aerosoles. Al respirar, toser o estornudar emitimos gotas de distintos tamaños. (21) Las gotas más grandes caen al suelo atraídas por la gravedad, las más pequeñas persisten, se deshidratan y en esa condición pueden permanecer en suspensión durante horas.

Estas microgotas o aerosoles constituyen el “virus en el aire.” En ellas puede albergarse el coronavirus. La OMS, niega su presencia, salvo en situaciones especiales y su importancia en la transmisión del virus. (20.22.23.24)

El caso del coro de Skagit Valley.

De acuerdo con el Servicio de Salud Pública del condado de Skagit, 60 miembros del coro local se reunieron el 10 de marzo, e hicieron un ensayo que duró un par de horas. Tres a cinco días después 45 enfermaron, 28 dieron positivo para Covid 19, 17 no fueron testeados, pero tuvieron síntomas típicos de la enfermedad. Dos mujeres murieron. En el coro había una sola persona con síntomas, considerados leves.

El brote asombró a los sanitaristas del condado, que concluyeron que el virus fue transmitido por el aire.

En el Morbidity and Mortality Weekly Report, publicación del CDC se informa del brote y se dice, curiosamente, (el CDC, niega la presencia del virus en el aire):

“El canto puede haber contribuido a la transmisión, por la emisión de aerosoles, que se ve afectada por la vocalización”. “Alguna persona, de las que se denominan “super emitters” (super emisores), libera más aerosoles durante el hablar y más aún durante el canto y puede haber contribuido a este caso y otros de contagios masivos.”

(MMWR / May 15, 2020 / Vol. 69 / No. 19 Morbidity and Mortality Weekly Report).

Otros 2 casos.

Una investigación de (Ye Shen et al., 2020) (18), describe 2 brotes en lugares cerrados, producidos por un solo paciente asintomático. Ambos en China, provincia de Zhejiang.

En el primer brote, 126 pasajeros subieron a 2 ómnibus (59 al Nº 1 y 67 al Nº 2), para un viaje de 100 minutos, ida y vuelta, a un evento del culto budista. La fuente fue un pasajero del ómnibus Nº2, en el Nº 1 no hubo casos, en el Nº 2 se contagiaron 23.

Los pasajeros permanecieron sentados en los mismos lugares en la ida y en la vuelta. Ambos ómnibus tenían aire acondicionado con recirculación del aire.

En el segundo brote, 30 personas asisten a unas reuniones de entrenamiento en una sala con aire acondicionado recirculante. Había una persona que venía de Wuhan, asintomática, que al volver a su lugar de origen desarrolla la enfermedad. La mitad de los asistentes al entrenamiento se contagiaron.

Los autores concluyen que la forma de contagio fue por virus en el aire. (18)

En la práctica.

Que significa en la práctica: “virus en el aire”, o “aerosoles”. Con estos términos se quiere significar que el virus puede llegar como aerosol a una distancia superior a los 2 metros y permanecer en el aire, especialmente en ambientes cerrados, durante horas. Aun en el caso de que la persona que emitió el virus con su tos, estornudo o con hablar simplemente, ya no se encuentre en el lugar. (25)

Esta situación es la que niegan la OMS y el CDC, y determina que las personas, y lo que es peor, el personal de salud, crean estar protegidas del contagio porque están a 2 metros de distancia del enfermo. (22.23)

“Los aerosoles se producen al hablar y respirar, pudiendo constituir mayor riesgo que estornudar o toser”, dice el virólogo Julian Tang de la Universidad de Leicester.

“Cuando alguien tose generalmente se aparta o se da vuelta al estornudar, o busca su pañuelo, pero cuando hablamos lo hacemos en forma directa. Cuando compartimos espacio con otra persona y respiramos el aire que el otro exhala es posible el contagio” (20)

En el caso de la gripe común, de los coronavirus y de otros virus respiratorios, se ha demostrado que las personas los emiten al hablar. (20)

Las partículas que se emiten durante la respiración y la vocalización normal tienen una medida promedio de 1 milimicra. Son demasiado pequeñas para ser vistas sin equipos especiales. La mayoría de los investigadores, fuera de la comunidad de los que estudian aerosoles, no tienen presente esta realidad. (21)

Aunque sea redundante voy a repetir un texto de Lydia Bourouiba, profesora e investigadora del MIT (Massachusetts Institute of Technology), publicado en JAMA, este año. (8) Lo mencioné y lo resumí en mi segundo post sobre el coronavirus.

“Comprendiendo la transmisión de las infecciones respiratorias”

“En 1897, Carl Flügge demostró que los patógenos estaban presentes en las gotas espiradas que luego se asentaban alrededor del individuo. La “transmisión por gotas”, por el contacto con estas gotas espiradas e infectadas, era la causa de la transmisión de enfermedades respiratorias. Esta visión, predominó hasta que William Wells, estudiando la transmisión de la tuberculosis en 1930, pudo determinar, que las emisiones respiratorias se conformaban de gotas grandes y pequeñas.

Las gotas grandes se asientan rápidamente contaminando la vecindad del enfermo, no llegan a evaporar su contenido acuoso. En contraste, las microgotas se evaporan rápidamente antes de asentarse.

En este modelo, las microgotas, al pasar del ambiente húmedo y cálido del aparato respiratorio, al más frío y seco del exterior, evaporan y forman partículas residuales, constituidas por material seco de las microgotas originales. Estas partículas residuales se denominan “núcleo de microgotas, o aerosoles”.

La idea de que las emisiones respiratorias están formadas por gotas grandes o que además contienen microgotas, determinan la forma de prevenir la transmisión de los patógenos respiratorios. Según se acepte una u otra.”

”Investigaciones recientes han demostrado que en la respiración, el estornudo y la tos, no solo se emiten gotas muco salivares que siguen una trayectoria corta, semi balística.

Estas emisiones están formadas por una nube multifásica, turbulenta, que se mezcla con el aire y atrapa y transporta grupos de gotas de distinto tamaño.

La nube turbulenta tiene una atmósfera húmeda y caliente que evita que las gotas se evaporen durante mucho más tiempo que una gota aislada. En esas condiciones la vida de una gota se extiende por un factor de 1000. De fracciones de segundo a minutos.” (Bourouiba, L. 2020) (8)

“El equipo protector del personal debe tener la capacidad para soportar esa nube turbulenta, multifásica, con elevado impulso, que se produce con la tos y el estornudo. La eficacia de las máscaras para proteger, depende de su capacidad para atrapar o modificar la nube de elevado momento, con su carga de virus.

La velocidad pico de una emisión, oscila entre 10 y 30 metros por segundo. La nube así creada viajará entre 7 y 8 metros. Las máscaras y el resto del equipo protector deberán soportar la nube turbulenta multifásica que es eyectada durante la tos o el estornudo.”

“Un reporte, de 2020, de China demuestra que el COVID-19 se puede encontrar en el sistema de ventilación de las habitaciones de los enfermos. (11) (Además 13.15). Encontrar partículas virales en estos sistemas es consistente con la presencia de la nube turbulenta que describimos, como causa de la transmisión del virus, ya que explica que las partículas virales viables viajan largas distancias desde el enfermo que las emite.”

“Según las últimas indicaciones de la OMS, el personal debe mantener una distancia de 1 metro de la persona que muestra signos de la enfermedad. El CDC, aconseja 1.80 metros.

Estas distancias se basan en cálculos ajenos a la noción de nube turbulenta de elevado momento, que se extiende a distancias mucho mayores. Estas indicaciones subestiman la distancia, el tiempo, y la persistencia de la nube y su carga de virus.

Se constituyen en una manera de no valorar el riesgo al que se exponen los trabajadores de la salud. Por ese motivo, estos deben utilizar equipo protector aunque estén a más de 2 metros del paciente.” (Bourouiba, 2020) (8)

(Sobre William Firth Wells, el descubridor de la transmisión aérea y su interesante historia, ver I, II, III, al final de la Bibliografía)

Lydia Bourouiba en su laboratorio del MIT.

“Lydia Bourouiba is transforming the way we think about disease transmission by examining aspects of fluid dynamics.” (Lydia Bourouiba está transformando la manera en que pensamos sobre la transmission de las enfermedades, por sus estudios sobre dinámica de los fluidos)

En un lugar con personas infectadas por SARS-CoV-2, estas emitirán gotas y aerosoles que contienen virus al hablar, toser, estornudar o simplemente respirar.

Las partículas más gruesas (>5μm) tienden a depositarse con más rapidez. Las partículas más finas permanecen en suspensión durante horas o días.

“El SARS-CoV-2 puede permanecer activo mientras está formando parte de estas partículas en suspensión en el aire más de tres horas” (van Doremalen et al., 2020). (9).

La concentración de virus en aire ambiente varía dependiendo de la localización. En entornos abiertos es menos probable su presencia. En entornos cerrados con elevada concentración de enfermos, la concentración en el aire puede ser elevada. Un estudio en Japón, basado en seguimiento de contactos, ha concluido que el contagio es 19 veces más probable en espacios interiores que en exteriores (Nishiura et al., 2020) (12).

En varios hospitales de Wuhan se detectó la presencia de SARS-CoV-2 en diferentes espacios en diferentes rangos de tamaños de partículas en aire ambiente durante el episodio de COVID-19 en diciembre de 2019 (Liu et al., 2020) (6).

Entre los estudios a los que referimos se incluyen uno publicado por (Ong et al., 2020) (11), uno publicado en la red como “early release” (Guo et al., 2020) (15) y 5 estudios en etapa de pre-publicación (Chia et al., 2020) (13); (Ding et al., 2020) (14); (Jiang et al., 2020) (16); (Liu et al., 2020) (17); (Santarpia et al., 2020) (10).

Estos estudios reportaron datos cuantitativos, con diversas cargas virales en el aire.

Santarpia et al., 2020, encuentran positivas el 63 % de las muestras, con una carga viral de 2.9 copias por litro de aire, en las habitaciones de los pacientes con COVID-19, y en los pasillos vecinos.

"En la proximidad inmediata de los pacientes la carga era de 4.1 copias por L , a los dos metros baja a 2.5 copias por L . Junto al paciente que recibe oxígeno por cánula nasal oscila entre 19 y 48 copias por L , demostrando que este sencillo procedimiento genera aerosoles altamente cargados de virus".

Si bien esta evidencia puede parecer incompleta en el presente, la forma de infección por contacto con las personas u objetos contaminados se presume debe ser por autoinoculación en las membranas mucosas, de ojos, nariz y boca. (Se insiste en que no debemos tocarnos la cara).

Sorprendentemente, la evidencia confirmatoria de este proceso no existe, este tipo de transmisión no fue estudiado nunca.

Es incongruente que la transmisión por el virus en el aire requiere de más estudios y confirmaciones para ser admitida por la OMS, a diferencia de las otras vías de contagio. (Morawska et al., 2020) (19.23).

Los agentes infecciosos de la tuberculosis, el sarampión, la viruela y otras se transmiten por el aire.

La transmisión del COVID 19 por su presencia en el aire, recibe cada vez más apoyo por los investigadores serios. Esto es particularmente importante para los trabajadores de la salud, aunque también para el público en general. (No dejar el barbijo). (19.23.24)

Tres líneas de evidencia sostienen esta conclusión:

1. La detección y permanencia del coronavirus en el aire.

Incluyendo distancias superiores a los 4 metros de los pacientes. Se lo ha encontrado en áreas vecinas al hospital donde se mueve mucha gente. Inclusive en la puerta de un shopping (6). Se lo ha encontrado en las salidas de ventilación de áreas de cuidados intensivos. Si los virus sobreviven horas en las gotas más grandes que caen en las superficies, seguramente sobreviven en estas microgotas. (22. 23. 24)

2. Los asintomáticos contagian.

Estas personas, supuestamente, no tosen y estornudan como los pacientes sintomáticos. La presencia de virus en la espiración durante la respiración normal o al hablar ha sido confirmada. (21) En la etapa pre sintomática y asintomática, los pacientes con COVID-19, liberan gran cantidad de virus. (28)

3. La física de los aerosoles.

Las personas emiten al hablar, toser o estornudar, partículas de diferente tamaño, no emiten nunca solo gotas grandes que caen al suelo antes de los 2 metros. De nuevo: “Estas emisiones están formadas por una nube multifásica, turbulenta, que se mezcla con el aire y atrapa y transporta grupos de gotas de distinto tamaño. La nube turbulenta tiene una atmósfera húmeda y caliente que evita que las gotas se evaporen durante mucho más tiempo que una gota aislada. En esas condiciones, la vida de una gota se extiende por un factor de 1000. De fracciones de segundo a minutos.” (Bourouiba, L. 2020) (8)

Las implicaciones son importantes porque los trabajadores de la salud son los más expuestos. El barbijo N95, o similares, es indispensable para trabajar con pacientes Covid 19, en todos los momentos y no solo cuando se intuba un paciente como indican algunos de los protocolos vigentes.

El aislamiento de los pacientes y la adecuada ventilación de los ambientes para evitar que los aerosoles invadan todo el hospital y contagien a otro personal y otros pacientes son fundamentales. (19.22.23.24)

El personal de salud en Argentina, mal asesorado por los infectólogos de los hospitales, se siente seguro estando a 2 metros de distancia del paciente, a veces con un barbijo común. Otras veces no puede protegerse porque no se le entrega el equipo apropiado. Esto es habitual, digan lo que digan las autoridades, no hay suficientes equipos. El resultado, más de mil trabajadores de la salud contagiados en el país.

La negativa de la OMS y CDC a reconocer la transmisión por el aire se refugia en la excusa de decir, “podríamos admitir que está en el aire, pero no sabemos si es viable y contagia”.

Mucho de lo que digo en los párrafos previos lo he tomado del trabajo de (Morawska et al 2020), que refiero a continuación.

L. Morawska, J.W. Tang, W. Bahnfleth, P.M. Bluyssen, A. Boerstra, G. Buonanno, J.Cao, S. Dancer, A. Floto, et al., How can airborne transmission of COVID-19 indoors be minimized? Environment International (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105832 (64)

*Corresponding Author: Lidia Morawska, International Laboratory for Air Quality and Health (ILAQH), WHO Collaborating Center for Air Quality and Health, School of Earth and Atmospheric Sciences, Queensland University of Technology, Brisbane, Queensland, Australia.

Soy de los pocos que predican en el desierto sobre el tema del virus en el aire. (En esta ciudad y en este país). Gente muchísimo más calificada que yo me ha convencido de esta realidad. La Dra. Morawska y el grupo que la acompaña que en esta publicación no son improvisados, sus lugares de trabajo los menciono al final de la Bibliografía.

Como Afecta el COVID-19 el organismo.

“Esta enfermedad ataca todo el organismo con consecuencias devastadoras, su ferocidad nos asombra y nos humilla” Harlan Krumholz. (26)

A continuación algunos aspectos de cómo este virus afecta al cuerpo humano. Especialmente en ese porcentaje variable de personas, generalmente, adultos mayores, que desarrollan enfermedad severa, requieren cuidados intensivos y en gran número fallecen.

No siempre respeta a los jóvenes ni a los niños. Este pantallazo está lejos de ser completo. La literatura actual sobre coronavirus es casi inabarcable, se limita a aspectos que me parecieron más destacables.

Es un patógeno que se comporta de un modo que la medicina no ha conocido previamente. (26.27)

Para tranquilidad de la mayoría, por lo menos el 40% de los casos positivos son asintomáticos (29), (algunos dicen que el 80%), es decir que no tendrá para ellos consecuencias. El 15% tienen síntomas, y el 5% requieren Terapia Intensiva, en ellos se dan la mayoría de los fenómenos que vamos a describir. Pero cuidado, los asintomáticos contagian. (28)

(Aunque la OMS ayer (7-06-20) dijo que no contagian, hoy se retractó (9-06-20), diciendo que “habían interpretado mal unos trabajos referidos a ese tema”, o sea que los asintomáticos contagian). La OMS es sorprendente.

El COVID -19 se conoce como una enfermedad respiratoria. Los primeros casos en Wuhan se descubren por la tos y la dificultad respiratoria y se observa en ellos la presencia de neumonía. (27.29)

Sin embargo este virus, singularmente agresivo, afecta además el corazón, el riñón, los vasos sanguíneos, el cerebro y la piel. En realidad conviene decir que es una enfermedad multiorgánica. En aquellos casos en que deriva hacia la forma severa. (26.27.29)

El virus penetra a través de un receptor celular llamado ACE-2, cuya presencia abunda en casi todos los órganos, dando al virus la oportunidad de ingresar en ellos y afectarlos. Puede aislarse Covid-19 de la mucosa nasal o faríngea, pero también en sangre, orina y heces. (30)

El pulmón sigue siendo el órgano que con más frecuencia indica su presencia. Generalmente aparecen la tos, la falta de aire y puede verse, por radiografías o tomografías, la presencia de neumonía bilateral.

No es su única forma de presentación, a veces es con conjuntivitis, diarrea y vómitos, pérdida del gusto y el olfato, convulsiones, hemiplejía y muchas más.

La fiebre es frecuente pero puede faltar. La mitad de los pacientes de inicio son afebriles. (29.31)

Hay casos sin falta de aire inicial, llamados de anoxia silenciosa. La anoxia silenciosa implica sentirse bien, no tener falta de aire, mientras el oxígeno en la sangre sigue bajando y nos mata sin darnos cuenta. (33. 37)

Se especula que el motor de que se llegue a la condición crítica, es una sobrerreacción del sistema inmunológico, liberando múltiples sustancias defensivas, “citoquinas”, destinadas a destruir el virus, pero que, como en un incendio destruye el virus y el organismo entero, (“tormenta de citoquinas”). Otros investigadores son escépticos con respecto a esta teoría. (26)

Pulmones.

El compromiso pulmonar es severo, con imágenes de neumonía bilateral y marcada falta de oxígeno en la sangre. Los pulmones en algunos casos se inflaman, se llenan de líquido, no se distienden con facilidad. En otros el compromiso pulmonar adopta otras formas. (32-33)

Muchos casos leves presentan imágenes pulmonares parecidas a las de pacientes más graves. Imágenes alarmantes, que no se acompañan de otros síntomas de deterioro, con mejor evolución, por razones que no se comprenden. (53)

Algunas veces, aparentemente porque los vasos pulmonares se cierran, el oxígeno desciende sin que el paciente tenga falta de aire intensa, es la antes mencionada anoxia o hipoxia silenciosa, también denominada “hipoxia feliz”.

Seguimos chateando o haciendo cosas sin sentir nada o poco, hasta que lleguemos al nivel crítico de hipoxia y se produzca el paro cardíaco. (33.37) Personas mayores que aparecen muertas en sus casas, generalmente viviendo solas, pueden haber sufrido la “hipoxia feliz”. El solo aporte oportuno de oxígeno puede en algunos casos salvar esta situación. (33.34)

Se describen fenómenos de microtrombosis en los pequeños vasos del pulmón, como una de las causas del deterioro pulmonar.(40)

Las personas que sufren lesión pulmonar severa, con pulmones llenos de líquido y requieren respirador en su gran mayoría fallecen. Las que sobreviven quedan con secuelas. (35.36)

El adecuado tratamiento de la insuficiencia respiratoria en casos de Covid-19, en estas dos formas que hemos mencionado, está en revisión y discusión entre los expertos en Terapia Intensiva (Gattinoni et al., 2020) (35.36.37)

Corazón.

En marzo de 2020 investigadores chinos publicaron en la revista JAMA, (Journal of the American Medical Association), un trabajo en el que documentan la presencia de daño cardíaco en el 20% de 416 hospitalizados por COVID-19 en Wuhan. (32) En otros estudios se detecta la presencia de arritmias en el 44% de los internados. (42)

El corazón se inflama, el virus lesiona las células cardíacas, (esto se denomina miocarditis), a lo que se agrega el daño que provoca la falta de oxígeno, y el proceso inflamatorio generalizado. (41.43)

El daño miocárdico se evidencia por la elevación de los marcadores cardíacos que se observó desde el comienzo de la pandemia. En 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 hubo elevación de troponina I, cambios en el electrocardiograma y el ecocardiograma, en el 22% de los pacientes. (43)

En los pacientes con enfermedad cardiovascular previa, es causa frecuente de muerte.

Otro mecanismo que se asocia con mayor mortalidad es la hipertensión. La hipertensión en los humanos se asocia con la disregulación de la inmunidad. El sistema simpático, activado en la hipertensión, inerva los ganglios linfáticos, la médula ósea y el bazo. Estimula la respuesta inmune. Esto implicaría que la hipertensión se asocia con un estado proinflamatorio persistente, que facilita la tormenta de citoquinas.

Este es un tema complejo y en estudio. (60) La corrección de la hipertensión arterial podría mejorar la función inmune. (43)

El compromiso del corazón ya había sido observado en las dos epidemias previas de coronavirus, del SARS y el MERS. Al avanzar la enfermedad el proceso conocido como “tormenta de citoquinas” se intensificará y agravará el daño cardíaco.

El sistema nervioso.

En el 80% de los casos las personas pierden el olfato y el gusto. Ambos se asocian, gran parte de lo que llamamos gusto es en realidad olfato. Este es un síntoma de comienzo precoz y muy significativo. (46.47.48)

Nunca puede descartarse la presencia de COVID-19 en una persona joven que pierde el olfato, aunque sea la única manifestación, y el test de PCR de inicio sea negativo. En el comienzo de los síntomas el 30% de los test son negativos. En la influenza, la gripe común, la pérdida del olfato puede ocurrir, pero es tardía.

Esta manifestación que puede parecer banal, (excepto para el afectado), marca además, la posible vía de ingreso del virus al cerebro, siguiendo el nervio olfatorio, desde el inicio del mismo en la mucosa nasal. (47)

Cerebro. Sistema Nervioso.

La inflamación cerebral, genera muchas veces encefalitis por COVID-19.

Hará que el enfermo aparezca soporoso, confundido, desmemoriado, con dificultades para moverse y hablar. Podrá a veces presentar convulsiones. La afectación del centro respiratorio, en especial en adultos mayores, es causa de apnea súbita y muerte (apnea, dejar de respirar). (48) Ya se observaron estos cuadros en las epidemias de SARS y MERS.

Los pacientes con Covid-19 se presentan con un número de diferentes síntomas neurológicos. Cefaleas, mareos, desorientación, pérdida de memoria, la ya citada anosmia y la ageusia. (48)

Se ha reportado que algunos padecen enfermedad cerebrovascular aguda, tales como ACV isquémico, trombosis de los senos venosos cerebrales, hemorragia cerebral y hemorragia meníngea.

Se han descrito meningitis, encefalitis y Síndrome de Guillain–Barré. Este es un proceso de parálisis ascendente. (46.47.48)

Se pudo detectar la presencia del virus en el líquido cefalorraquídeo, lo que demuestra que el virus actúa en forma directa sobre el sistema nervioso. Aún no se conoce con precisión la forma en que lo hace. (48)

Tanto las neuronas, como las células gliales, que sostienen a las neuronas, tienen en su superficie el receptor ACE-2. No se ha definido si el virus penetra únicamente a través del nervio olfatorio o además por vía sanguínea.

Un aspecto distintivo del compromiso cerebral son los accidentes cerebrovasculares, estos suelen ser muy severos, predominan los isquémicos. Se dan en pacientes más jóvenes, y se atribuyen a una tendencia a las trombosis tanto en venas como en arterias (49).

La sangre tiende a coagularse con facilidad en el interior de los vasos sanguíneos. Complicación esta cuya importancia comienza a comprenderse. Su tratamiento actual es impreciso, requiere anticoagulantes, no está claro cuáles y en qué dosis. (39.40.52).

Hoy un paciente de 30 años, que desarrolla una hemiplejía, es un paciente con COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario.

Riñones.

En los pacientes con afectación severa por COVID-19 aparecen indicios de lesión renal. Este proceso, en el 30% de los casos, hace que los pacientes requieran diálisis. En esta complicación, el efecto directo del virus, la tormenta de citoquinas; y la tendencia a la mayor coagulabilidad de la sangre, explican el daño renal. (44.45) Un grupo de los que sobreviven quedan con insuficiencia renal crónica.

Vasos sanguineos.

El virus lesiona los endotelios, la cubierta interior de los vasos sanguíneos, en forma generalizada. Esta endotelitis preside gran parte de los efectos del virus sobre el resto del organismo. (50.51) El proceso altera la microcirculación, los pequeños vasos que llevan oxígeno y nutrientes a la intimidad de los tejidos.

Así, gradualmente, todos los órganos se dañan, condición llamada “falla multiorgánica”. Causa frecuente de la muerte de estos pacientes. Los endotelios lesionados favorecen la coagulación dentro de los vasos, tal vez son la única causa de esa tendencia.

El pulmón se daña por las microtrombosis y a veces padece las embolias de pulmón. (39.40.52) Las trombosis en las arterias que van al cerebro causan además los ACV, que se observan a menudo en jóvenes. (52)

La coagulación.

En un estudio realizado en Holanda, el 38% de los pacientes presentaron alteraciones de la coagulación, un tercio de los mismos tenían coágulos en sus vasos. (39.40)

Estos coágulos aparecen en arterias y venas, a veces migran siguiendo la corriente circulatoria y terminan en el pulmón, (embolia de pulmón).

Los coágulos en las arterias son causa, como ya señalamos de los ACV, y de otras lesiones. Suele evidenciarse el trastorno de coagulación midiendo una sustancia que se denomina Dímero D, cuanto más elevada peor es el pronóstico.

Ha mejorado nuestra comprensión de la importancia de la hipercoagulabilidad en pacientes COVID-19. Hoy se admite que es uno de los procesos más importantes que marcan la evolución de la enfermedad. (39.40.52)

Piel.

Lesiones en piel, brotes de tipo eritematoso, parecidos al sarampión y otras eruptivas, o de urticaria o vesículas como en la varicela, se reportan en el 20% de pacientes con Covid-19 (57). Estas lesiones se desarrollan en el comienzo o durante la estadía en el hospital, y no se correlacionan con la gravedad del cuadro.

Las lesiones, son frecuentes en las extremidades, especialmente en la superficie dorsal de los dedos de manos y pies. Comienzan como una mácula, eritematoviolácea, que se vuelve purpúrica y finalmente vesiculosa. Son un poco similares a las lesiones del eritema pernio. (sabañones). Más frecuentes en jóvenes, se los denomina “dedos de Covid” (58). Es importante tener en cuenta esta manifestación, que puede ser la única en los niños.

Dedos de Covid. (de una publicación de Pedro Alcántara Muñoz)

Lesiones en piel de Covid 19.(en El Pais de Madrid, Emilio de Benito)

Enfermedad de Kawasaki.

Un número inusual de niños y jóvenes, en Lombardía y en Nueva York, han desarrollado una condición inflamatoria generalizada. Se la ha denominado “Síndrome Inflamatorio Multisistémico de los Niños”. Es similar a un trastorno conocido como Enfermedad o Síndrome de Kawasaki. En la mayoría de estos casos los niños fueron positivos para COVID-19.

La enfermedad de Kawasaki incluye fiebre elevada, conjuntivitis, un brote de máculas y pápulas en toda la piel, enrojecimiento e hinchazón de manos y pies.

Presenta trastornos gastrointestinales, vómitos, diarrea, dolor abdominal, en algunos casos se ha sospechado apendicitis. Se lo considera un proceso secundario a infecciones virales que dañan los endotelios (una vasculitis); principalmente de arterias pequeñas y medianas. Los casos en tiempos normales son muy infrecuentes. El COVID-19, parece ser causa del Síndrome de Kawasaki. (54)

Aparato digestivo.

El 20% de los pacientes experimentan diarrea. Esta puede ser una manifestación aislada o acompañar a las que hemos descrito.

Pérdida del apetito, malestar de estómago, diarrea. Estas manifestaciones pueden normalizarse en unos pocos días. El virus se ha encontrado en estómago, duodeno y en todo el intestino. El receptor ACE2 aparece, asimismo, en todo el tubo digestivo. Si el paciente solo tiene diarrea, muchas veces no será estudiado para Covid-19, y puede estar infectado. (55.56)

Conjuntivitis.

Un tercio de los enfermos presentan conjuntivitis, en el inicio, a veces como síntoma aislado, o en el curso de la enfermedad. El virus puede aislarse de las lágrimas. (59)

Esta reconocida asociación parece ser poco valorada en nuestro medio. Conozco el caso de un enfermero, en cuarentena por el contacto con una médica infectada, que desarrolla severa conjuntivitis. No se lo estudia porque la infectóloga del hospital, asegura que esta manifestación no corresponde al COVID-19. Termina la cuarentena de 14 días y vuelve a su puesto.

¿Cuánto dura la enfermedad?

En general se supone que los pacientes con síntomas leves o moderados mejoran entre 7 y 15 días. En los que llegan a Terapia Intensiva y sobreviven, tardan varias semanas en recibir el alta.

No está del todo claro lo que significa el alta. Se ha considerado que dos muestras de PCR negativas, con 48 horas de diferencia sería apropiado para dar el alta.

Muchos pacientes dados de alta siguen dando positivos para la presencia del virus, aunque están afebriles y mejorados. Algunas habiendo dado resultado negativo para el virus vuelven a positivizarse. Lo cual desconcierta y es difícil de interpretar.

Hay creciente evidencia en el mundo entero, que personas con diagnóstico de la enfermedad tienen síntomas persistentes. Cansancio, cefaleas, mareos, dolores musculares, pérdida del apetito y fiebre intermitente. Durante semanas.

Existen dudas entre los investigadores si los síntomas implican la persistencia oculta del virus o un efecto tardío de la tormenta de citoquinas, u otro fenómeno desconocido.

Algunas personas refieren síntomas variables, por varios días sentirse mejor y luego recaer con intenso malestar. Esta situación se da en por lo menos en el 10% de los convalecientes, que 25 días después del alta siguen persistentemente afectados.

“Covid largo”

En una crónica publicada en la revista The Atlantic, del 4 de junio de 2020, por Ned Young, se relata la historia de una periodista inglesa, sólo mencionada por su apellido, Le Clerc.

“Poco después de la noticia de Boris Johnson enfermo del virus, comenzó Le Clerc con fiebre, tos, dolores musculares, malestar general, sensación de pinchazos en la piel, luego mejoró unos días y volvió a estar febril, perdió el olfato y se sintió aún peor”

“Cuando hablé con Le Clerc, 66 días después de ser dada de alta, todavía experimentaba oleadas de síntomas".

Dice Le Clerc “antes de est