Pandemia

De Otis Historical Archives, National Museum of Health and Medicine. Hospital de Emergencia. Durante la gripe española. 1918.

El 20 de enero, el funcionario chino Zhong Nanshan, epidemiólogo y consultor del gobierno chino, admitió que la transmisión entre personas era real.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, director de la OMS, alabó la seriedad con que China encaró la epidemia y la transparencia demostrada al compartir la secuencia genética del virus. Pero la OMS no sugirió la importancia de cerrar los viajes internacionales.

En marzo, China cerró todos los viajes en avión a su territorio. El virus ya hacía estragos en el mundo. El 11 de marzo la OMS, tardíamente, calificó el brote como pandemia.

A pesar de haberse confirmado que el virus se transmitía de persona a persona el 20 de enero, el mundo no se alarmó.

En el sudeste de Asia fue diferente, habiendo padecido el SARS, estos países tenían sistemas preparados y comenzaron a trabajar en enero y febrero, esperando el golpe que vendría.

El resto de los países necesitó recibir el golpe, demoledor, para despertar, tarde y mal.

Tres meses despues.

El número de personas diagnosticadas con Covid-19 en el mundo superó el millón el 2/04/20. Dos millones el 15/04, tres millones el 27/04 y 4 millones el 9/05. Pasaron 83 días para alcanzar el primer millón y luego 15 días entre el segundo y tercer millón.

Los casos en el mundo hoy son 53.479.378. Muertes 1.304.682

El país más afectado es Estados Unidos, con más de 10,5 millones de contagios y más de 242.400 fallecimientos. Seguido de India, que supera ya los 8,7 millones de casos y las 128.000 muertes, y de Brasil, que tiene 5,7 millones de casos y más de 164.000 decesos.

Francia y Rusia han superado los 1,8 millones de contagios, mientras que España excede ya los 1,4 millones de casos. Más de un millón de casos, el Reino Unido e Italia. En el conjunto del mundo superan esa cifra, Argentina y Colombia.

Si se tiene en cuenta la tasa de mortalidad, que suele ser una de las variables internacionales más analizadas, la Argentina superó hoy a Chile y a Brasil y se convirtió en el sexto país del mundo con mayor cantidad de fallecidos por millón de habitantes.

El tres de abril de 2020, 421 millones de estudiantes estaban fuera de las escuelas y universidades. De acuerdo a la UNESCO, 200 países han cerrado las escuelas, dejando fuera de ellas al 98 % de la población mundial de estudiantes. Los intentos de abrir las escuelas en Europa se ven frustrados por el aumento de casos. Nuevamente se vuelve a las cuarentenas. Los países del lejano Oriente son los más estables.

Ganando la punta.

El viernes 13 de noviembre, a siete meses de que el coronavirus empezó en la Argentina, el país alcanzó las 768 muertes por cada millón de habitantes. Superó a los Estados Unidos en ese apartado estadístico, y se ubica sexta entre los países con más fallecidos en relación a su población.

Perú lidera ese ranking con 1.053,32 cada millón de habitantes, seguido por España (823,15). Brasil (757,93), Chile (753,50).

México (727,29), el Reino Unido (708,84), Italia (664,75), Colombia (633,00) y Francia (598,05), quedaron por debajo de Argentina.

Según los últimos datos difundidos por las autoridades argentinas, los centros de salud de todo el país ingresaron en las últimas 24 horas al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) 251 muertos, que llevaron el total de fallecidos a 34.782.

Las autoridades también informaron 11.163 contagios nuevos y los infectados en el país llegaron a 1.284.519. En tanto, los recuperados son 1.100.180. (datos del 13 de noviembre, 2020)

¿Recuperados?

Entre los “recuperados” debe contarse un porcentaje, elevado, de Covid-19 persistente.

Personas que manifiestan un estado de malestar general, episodios de cefalea, febrícula, anorexia, trastornos digestivos, dolores musculares, pérdida de memoria e intenso cansancio. Como el de una enfermedad ya descrita, llamada: fatiga crónica.

Este tema merece un post por si mismo. Ha comenzado a ser un problema muy serio para muchas personas.

En este contexto, un estudio realizado por el Trinity College de Dublín, Irlanda, y publicado en la revista científica PLoS ONE, reveló que más de la mitad de las personas contagiadas con COVID-19, siente fatiga persistente diez semanas después de considerarse "curada". (61)

(El síndrome de fatiga crónica, también conocido como encefalomielitis miálgica, o enfermedad sistémica de intolerancia al esfuerzo, es una enfermedad crónica y compleja que se caracteriza por la fatiga persistente y la presencia de dificultades cognitivas. La causa del síndrome de fatiga crónica es desconocida, aunque existen muchas teorías, que van de las infecciones virales al estrés psicológico.)

Otro 10-20%, que estuvieron y se recuperaron, en Terapia Intensiva, ha quedado con graves secuelas, ACV, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y otras alteraciones orgánicas.

En el día de hoy, 13 de noviembre, misteriosamente, en medio del más absoluto descontrol social, la cifra de contagios en el país parece ir disminuyendo, levemente.

¿Se pudo hacer mejor en Argentina?

El lunes 19 de octubre, los argentinos vivieron dos hitos, que parecen contradictorios, llegaron al millón los infectados de Covid-19, el mismo día en que se cumplían siete meses desde que se impuso una cuarentena, que se ha convertido en la más larga del mundo.

Cuarentena y cadena de errores.

“El virus no va a llegar a la Argentina. El problema es el dengue”. Según el ministro de Salud en Argentina, el virus no llegaría al país. Nada que agregar.

"Es una gripecita". Se insistió en que era como una leve gripe, y que la gripe, la influenza, mataba más gente que el Covid-19. Muchos periodistas hicieron eco de este slogan sin sentido, para protestar contra la cuarentena.

Este trabajo de (Faust J S.,et al., 2020), contradice esa presunción (16). Traduzco partes de la publicación. Recomiendo su lectura completa, sobre todo para periodistas.

“Durante la semana que terminó el 21 de abril de 2020, se informaron 15.455 muertes por COVID-19 en los EE.UU. El número reportado de muertes de la semana anterior, que terminó el 14 de abril, fue de 14.478. El número promedio de muertes durante las semanas pico de la influenza, entre el año 2013-2020, fue de 752.4, (95% CI,558.8-946.1)

Estas estadísticas sobre muertes, sugieren que el número de muertes por COVID-19, para la semana que terminó el 21 de abril fue de 9.5 veces a 44.1 veces mayor que la semana pico de muertes por gripe, durante las últimas 7 temporadas de gripe en los EE.UU., con un aumento promedio de 20.5 veces (IC 95%, 16.3-27.7)”.

“Si tomamos como ejemplo el caso del navío Diamond Prince, brote del cual los datos son completos, la mortalidad fue del 1.8% (13 muertos sobre 712 casos), ajustando por edad, para reflejar la población general, la mortalidad es del 0.5%, implicando una mortalidad 5 veces superior a la de la influenza.”

Una reflexión que ayuda a rebatir esta idea que la gripe mata tanta gente como el Covid-19, es que los sistemas de salud nunca se han visto sobrepasados durante las temporadas de gripe.

Barbijos.

Infectólogos locales afirmaron, siguiendo las indicaciones de la OMS, que era importante no usar, INSISTO, NO USAR, BARBIJOS.

Aparecieron en la televisión pontificando en contra del barbijo, innumerables veces. Los países asiáticos se pusieron el barbijo el mismo día en que se comunicó que el virus se transmitía entre humanos. La OMS insistió y nuestros infectólogos insistieron, en que los barbijos eran innecesarios, hasta que, creo, se volvió políticamente incorrecta esa afirmación.

La emisión de virus por microgotas, se produce no solo por la tos o el estornudo, sino simplemente al respirar. Experiencias han demostrado que un minuto de hablar en voz alta, genera aerosoles cargados de virus, que permanecen en el aire, en especial en lugares cerrados.

Estos aerosoles se acumularán si la ventilación es mala, especialmente si las personas cantan, gritan, o respiran agitadas cuando hacen ejercicio físico. Por lo tanto, sacarse el barbijo para hablar, es una costumbre pésima (1.2). Es particularmente importante mantener el barbijo en los lugares cerrados.

Sabemos actualmente, que el 40 o 45% de personas infectadas no tienen síntomas, pero transmiten el virus. Más aún, se estima que el 50% de los casos, son producidos por la transmisión que generan los asintomáticos. (10.11.12)

El uso del barbijo por todos y en todas partes es fundamental. La obligatoriedad de usar barbijos en lugares de Estados Unidos, en los pocos donde tal práctica se impuso, se asoció de inmediato con una declinación del número diario de casos. De acuerdo a un estudio, se estima que el número de casos evitados por el barbijo en esos lugares, para mayo del 2020, ascendía a 200.000. (3)

La importancia del barbijo se funda por sobre todo, como dijimos, en la alta proporción de asintomáticos y pre sintomáticos que circulan emitiendo virus con la respiración y la palabra. El que usa el barbijo emite menos carga viral, lo cual podría redundar en infecciones menos severas.

La ilimitada capacidad humana para la estupidez, se manifestó plenamente en Argentina para minimizar, o hacer olvidar, la repetida recomendación de no usar barbijos. Cambiándoles el nombre:

Les pusimos “tapabocas”. No es necesario usar barbijos, pero si tapabocas. Todavía muchas personas se tapan la boca, pero no la nariz, cumpliendo con la nueva denominación del barbijo.

El virus en el aire.

La OMS necesitó que 350 científicos mundiales le enviaran una carta, reclamando que aceptara que el virus estaba en el aire.

La OMS y nuestros infectólogos insistieron en que el virus no estaba en el aire. Que a un metro y medio de distancia no habría contagios.

Absurdo que tardaron meses en revertirse. Hoy los infectólogos siguen sin decir que el virus está en el aire, pero reclaman que la gente no se reúna en espacios cerrados. (Porque saben que hay virus en el aire).

Estornudo humano, el aerosol se extiende a 7-8 metros. Tomado de la publicación de

Lydia Bourouiba.(9)

Testeos.

Los testeos no se consideraron prioritarios. Solo cuarentena. Mientras países como Alemania empezaron a fabricar kits de testeo por millones en enero, aún sin tener todavía el genoma viral, usando otros coronavirus como modelo.

Solo testeamos y poco, a los sintomáticos, que ya sabemos que están infectados.

La Argentina testea poco: el país realizó cerca de 2 millones de tests, ocupando el 119° lugar en el mundo, en cantidad de test por habitantes, según la base “Worldometers”.

Y tiene una tasa de positividad, es decir, cuántos de los test realizados dan positivos, que es la más alta del mundo, y en la última semana promedió el 65%.

Según las recomendaciones internacionales, este porcentaje debería ser menor al 10%. El porcentaje de positivos sobre los test realizados por día en Argentina, es altísimo.

El máximo recomendado por la OMS es del 10% de positividad, superar ese umbral implicaría que se está testeando de manera insuficiente.

Para Adolfo Rubinstein, epidemiólogo y ex ministro de Salud, en el país "habría que hacer entre 10 y 30 veces más tests que el número de positivos, para estar razonablemente tranquilo de que se está detectando la mayoría de los casos y los contactos”.

Uno de los miembros del Comité de Expertos que asesoró al gobierno argentino, Eduardo López afirmó, “La mayor debilidad está en los testeos. Nuestro mayor déficit es no haber testeado más. El plan Detectar se implementó tarde, debió haber empezado más precozmente".

Cuando los números de la pandemia de coronavirus Covid-19 en la Argentina sitúan al país entre los cinco países con más contagios y dentro de los 20 con más muertos totales y por millón de habitantes, una de las instituciones de medición más prestigiosas decidió “eliminar de su ranking al país, por posible sesgo en la tasa de positividad. Con el 76% de positividad, la Argentina se ubica como el país con mayor porcentaje de pruebas positivas del mundo.”

"Para asegurar la calidad y confiabilidad de Our World in Data sobre la Covid-19, hemos decidido eliminar a la Argentina de nuestro conjunto de datos por el momento. Las cifras oficiales agregadas por el gobierno no tienen la calidad suficiente para reflejar correctamente el alcance de los testeos", escribió en su cuenta de Twitter, Edouard Mathieu, que integra el equipo de datos de la entidad.

Esto significa, es prueba palpable, de que Argentina testea poco. Como ya dijimos la OMS acepta como adecuada una tasa de positividad del 10%.

Además del desinterés en la prioridad de los testeos y en la adecuada provisión de los mismos, conspira el hecho de un estado impotente y desorganizado para implementarlos, y en general para manejar la pandemia.

Sistema para realizar pruebas del coronavirus, a través de una "barrera protectora con

guantes" en Corea.(Tomado de Corea.net)

El respeto a las normas.

La Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires emitió un comunicado, en septiembre, titulado "Carta abierta a la sociedad argentina en medio de la pandemia", en el que manifiesta, por un lado, su preocupación por el relajamiento general de la sociedad con respecto a las normas de distanciamiento social, y por otro, la falta de agilidad del sistema de salud argentino, el que consideran que está trabajando con una capacidad diagnóstica "claramente insuficiente".

A su vez, el documento relata las "pésimas condiciones", con las que está trabajando el personal médico.

"Nos preocupa mucho el aumento de circulación comunitaria, la falta o el mal uso de barbijos, el que no se respeten las medidas de distanciamiento y las reuniones sociales sin cuidados. Esto lleva directamente a un aumento de contagios, discapacidades y muertes.”

Los países del lejano Oriente, como China, Corea o Singapur, donde las personas respetan la ley, y las indicaciones de las autoridades sanitarias, han controlado mejor la pandemia.

Lo fundamental es el respeto a las normas. Barbijo, distanciamiento, lavado de manos, no reunirse en lugares cerrados. Si las normas se respetaran meticulosamente en el mundo, la pandemia terminaría.

Europa, Argentina y otros países de Occidente están en el otro extremo, se niega la realidad. Hay en muchas personas un absoluto desprecio por las normas, se infringen constantemente. Estupidez, ignorancia, rebelión infantil, negación, viveza criolla, omnipotencia, desinterés por la vida de los otros.

El masivo nuevo brote europeo es el resultado del relajamiento de las normas. Vacaciones sin cuidados. Otra vez eligiendo quien vive y quien muere en la Terapia Intensiva.

Para los escépticos y descuidados una visita a Terapia Intensiva podría ser ilustrativa. Sobre todo como pacientes.

Para entrar a un restaurante. Sin distancia, sin barbijo. Miami. (De la cadena CNBC)

Cuarentenas.

...Fue en la epidemia de la peste negra del siglo XIV, cuando el concepto de cuarentena surgió en su forma literal, según recogen las fuentes históricas, en el puerto de Ragusa (la actual Dubrovnik, en Croacia). Se impuso en 1377 la “trentina”, la obligatoriedad de que los barcos permanecieran anclados durante 30 días antes de atracar. Para los viajeros por tierra, el periodo era de 40 días, o “quarantina”.

Y como hoy, también en tiempos pasados la medida era criticada, como un “instrumento de despotismo” que perjudicaba el comercio y los negocios... (Wikipedia)

Jugarse la vida.

"Tuve la sensación más extraña esta semana. Un miedo escalofriante, punzante que me sacudió", escribió un médico en un artículo para el diario británico The Guardian.

“Estaba revisando una tomografía de un paciente que tenía fiebre y tos. El patrón característico de blancura moteada, similar al vidrio esmerilado, aparecía alrededor de la parte externa de ambos pulmones. Por primera vez ya no podía pretender que la enfermedad sobre la que había leído, estaba en China, Irán o Italia.

Estaba aquí y se extendía. En mi ciudad. En mi hospital. En mi pantalla".

El médico, que no dio su nombre, cuenta que aunque se habían preparado para enfrentar la pandemia, como tantos hospitales en el mundo, pronto se vieron abrumados por un "tsunami de casos"

En el otro extremo del espectro, frente a los negadores, policías, bomberos, médicos, personal de

salud, trabajadores esenciales, en la línea del deber, se juegan la vida.

Pulmones infectados con coronavirus.

Generalidades de la Infección. A 10 meses del Inicio.

El virus cambia.

En febrero de 2020, investigadores que estudiaban muestras del virus tomadas de infectados, detectaron una mutación del SARS-CoV-2, que altera la secuencia de aminoácidos de la proteína de las “espinas” (spikes), con la cual el virus ingresa.

Este cambio, se denomina D614G, se ha vuelto común, casi todos los virus aislados en el mundo la presentan.

Esta mutación aumenta la contagiosidad del virus, en células humanas y en el hámster, modelo animal que se utiliza para estudiar el virus. (Korber B, Fischer WM, et al 2020). (4).

Esta mutación aumentaría la contagiosidad, pero no la mortalidad.

Otra mutación reciente, en el comienzo del verano europeo del 2020, originada en España se ha extendido por toda Europa. Esta variante se ha denominado 20A.EU1 (S: 222V).

Fue observada en España en junio, en julio ya el 40% de los casos presentaban esa variante.

Desde entonces, ha ido creciendo su presencia en Europa. Ahora en Suiza, Irlanda y el Reino Unido, su frecuencia es del 40 al 70% de los casos. Prevalece asimismo en Noruega, Latvia, Holanda y Francia. De otros países no se tienen datos. Se ignora aún si puede producir enfermedad más severa, o aumentar la contagiosidad. (5)

Traída al resto de Europa por los turistas que pasaron sus vacaciones en España, sin cuidarse adecuadamente, con el absoluto desprecio que caracteriza a muchos ante la pandemia.

Sabemos algo más del virus.

El SARS-CoV entra en las células por un receptor llamado ACE-2, esto es sabido desde el inicio de la pandemia. Recientes publicaciones en la revista Science, informan de otro receptor llamado Neuropilin-1, que abunda en varios tejidos, en el tracto respiratorio, vasos sanguíneos, cerebro y corazón.

En la mucosa nasal está presente. El virus ocupa estos receptores de la mucosa nasal haciendo que se difunda al aire cuando respiramos o hablamos.

“Considerando que ACE-2 es la puerta de entrada, neuropilin-1 direcciona el virus hacia esa puerta” afirmaron los autores. Los trabajos publicados en Science son “Neuropilin-1 facilitates SARS.CoV-2 cell entry and infectivity” y “Neuropilin-1 is a host factor for SARS-CoV-2 infection” (6.7)

Recientemente se ha demostrado que las proteínas del SARS-CoV-2 se ligan al DNA del huésped para desregular pasos esenciales de la producción de proteínas y suprimir la respuesta de interferones. De este modo anula un aspecto fundamental de la respuesta defensiva del organismo. (Banerjee et al., 2020) (8)

(Los interferones son un grupo de proteínas señalizadoras, producidas y secretadas por las células anfitrionas, como respuesta a la presencia de diversos patógenos, tales como virus, bacterias, parásitos y células tumorales. Generalmente, una célula infectada por un virus secreta interferones, generando una activación en las defensas antivirales en las células cercanas.) (Wikipedia) .

Recientemente también, se demostró abundante presencia de coronavirus en la saliva. El virus toma la cavidad bucal y las glándulas salivales. La saliva es fuente de contagio. El compromiso de la boca explica la pérdida del gusto.(60)

Contagios. Altamente contagioso.

SARS-Cov-2 es viable e infeccioso por horas en el aire, y en las superficies por días.

La transmisión por las superficies es posible, pero actualmente se considera de baja probabilidad. El contagio se da principalmente por vía respiratoria, y en lugares cerrados en especial.

El contacto con las microgotas expelidas al toser, al estornudar, hablar, cantar y respirar, estando a distancia de menos de 2 metros.

Los aerosoles emitidos por el infectado, a su vez, pueden extenderse a varios metros, y el virus permanecer en el aire por horas en espacios cerrados. Ya no cabe duda de esta situación, pese a que sigue siendo negada por muchos. (Bourouiba L., 2020) (9)

El aerosol mientras una persona canta.

La carga de virus en el tracto respiratorio, alcanza un pico en el momento de la aparición de los síntomas. La emisión de virus comienza 2 o 3 días antes de los síntomas. Algunos infectados no desarrollan síntomas, pero emiten virus y contagian. Por lo tanto es fundamental tener en cuenta la transmisión pre-sintomática y asintomática. (11.12.13)

Estudios realizados en China y Singapur estiman que los pacientes pre-sintomáticos generan entre el 48 y el 62% de los contagios. (10)

"Superspreading". (Super Propagación).

Se denomina así a episodios, donde una sola persona, a menudo asintomática o pre-sintomática, genera múltiples contagios en un grupo. Se han descrito en eventos religiosos, familiares, casamientos, coros, clases de fitness, conferencias y otros.

Probablemente alguno de los brotes en geriátricos ha sido de este tipo. (14) Identificar a los generadores de la super propagación sería de extrema utilidad en el control de la dispersión del virus. (15)

Un “super propagador” es un individuo especialmente capaz de contagiar a otros, en comparación con las personas comunes. Entre las causas que determinan esta condición se citan: cualidades de la voz y la carga viral del individuo en ese momento. La capacidad para emitir aerosoles, al hablar y respirar es variable.

Se ha postulado que así como algunos son "super propagadores", otras personas contagian poco o nada. Esto explicaría que algunos convivientes no se contagien.

Los eventos de super propagación ocurren siempre en lugares cerrados, al aire libre son improbables.

Una compañía biotecnológica australiana, MICROBIO Pty Ltd., ha desarrollado un test, InfectED-COVID-19-R test, que podría determinar si el individuo es un super propagador. Mide la cantidad de virus que se está replicando en ese momento y la carga viral. La replicación y carga elevadas, se asociaría con la super propagación.

La super propagación no es exclusiva del COVID-19. Ha sido descrita para otras enfermedades como la tuberculosis y el sarampión. Fue importante en las epidemias del SARS y el MERS. Una publicación de (Gongalsky M.B, 2020), (62), analiza el tema y propone alternativas.

Pareciera que los casos de super propagación siguen la regla de Pareto, el 20% de los infectados son responsables del 80% de las infecciones.

Si hay un superpropagador se contagian todos.

Embarazo.

El Covid 19 no parece tener riesgo elevado de transmisión vertical en el embarazo.

En la mayoría de los casos reportados la infección se produjo en el tercer trimestre, no ha habido muchas muertes

maternas y los neonatos han seguido un curso favorable.

Pese a esto ha habido casos de Covid-19 materno severo, con internación en Terapia Intensiva. Se describe mayor número de partos prematuros.

Transmisión por superficies.

La transmisión por las superficies es posible, su incidencia no ha sido determinada. Pese a la insistencia con que se afirma la necesidad de higienizar, no hay estudios al respecto. (17)

Curiosamente, los "expertos" nos han hecho preocupar por el virus en las superficies, o en el calzado. Pero niegan su presencia en el aire.

Es necesario el contacto con una superficie, donde recientemente, un infectado haya tosido o estornudado, tocarla y llevar la mano a la boca o al ojo. En las superficies el virus persiste bastante tiempo, en especial en las impermeables. No está demás seguir higienizando.

Diagnóstico.

El diagnóstico se realiza por el hisopado, como se ha hecho popular. Es el estándar de diagnóstico. La sensibilidad de este estudio depende de varios factores. A los 4 días de la infección es positivo en un 30% de casos, cuando los síntomas se inician en el 62%, al tercer día 80%.

La presencia de anticuerpos señala infección. IgM se hace detectable a los 5 días, durante la segunda y tercera semanas alcanza el pico. IgG se hace positiva a los 14 días. El tiempo en que los anticuerpos protegen no se conoce con precisión. Hay reinfecciones a los pocos meses.

Los síntomas y complicaciones.

Las manifestaciones clínicas siguen siendo las conocidas, fiebre, tos seca, disnea, dolores musculares, cansancio, síntomas respiratorios variados, dolor de garganta, diarrea, síntomas gástricos, pérdida del olfato y el gusto, conjuntivitis y otros.

El tiempo promedio hasta el comienzo de los síntomas es de 3 a 5 días, pero puede extenderse a 10 y 15 días. El enfermo se agrava por lo general después de los primeros días, etapa viral.

Pasados los 7-10 días es la etapa autoinmune, a veces con tormenta de citoquinas. Los que desarrollan esta etapa requieren a menudo hospitalización, y muchas veces Terapia Intensiva.

Es importante insistir en que la mayoría de los infectados son asintomáticos y transmiten la enfermedad. (10.11.12). Las personas infectadas pueden eliminar virus y dar positivo hisopados muchos días después del alta. Se ha detectado coronavirus hasta 30 y más días. Se discute la contagiosidad de esta situación.

Los casos severos.

El virus produce en los casos severos una enfermedad multisistémica, es decir compromete todos los órganos. Las complicaciones, además de la neumonía, incluyen lesiones cardíacas, cerebrales, hepáticas, renales y de la coagulación.

En Terapia Intensiva entre el 30 y el 60% de pacientes requiere ventilación mecánica. Entrar en respirador es de mal pronóstico.

La tendencia actual es insistir con la oxigenoterapia y posponer el respirador el mayor tiempo posible. Además de la insuficiencia respiratoria los pacientes hospitalizados desarrollan, como dijimos, insuficiencia renal, hepática, trastornos de coagulación y shock séptico.

En un joven, un ACV en esta época, obliga a buscar el Covid-19.

La tendencia a las trombosis se presenta incluso en casos leves y persiste después de la mejoría. Para un resumen completo de las manifestaciones clínicas y otros aspectos podemos ver (18.19).

Criterios de gravedad.

Estos criterios indican necesidad de internación urgente.

Clínicos.

Frecuencia respiratoria mayor de 30/min.

Saturación de O2 menor de 93% respirando aire ambiental.

Fiebre mayor de 38.5 durante varios días.

Marcadores mal pronóstico de Laboratorio:

Dímero-D > 1000 (más de 6 veces el valor normal).

Ferritina > 500.

Linfopenia < 800.

LDH 2 veces superior a la normal.

PCR alta.

Marcador de mal pronóstico en imágenes.

Presencia de infiltrado bilateral.

La mortalidad aumenta en Argentina.

Argentina superó la barrera del millón de contagios de coronavirus, luego de una cuarentena que lleva más de 200 días. El último reporte epidemiológico emitido por el Ministerio de Salud llegó acompañado por un número impactante: son 1.284.519 el total de casos confirmados. Muertos 34.782.

El primer caso en el país fue informado el 3 de marzo, un hombre de 43 años que había viajado por Italia y España, que atravesó de forma leve la enfermedad. Argentina tiene una alta mortalidad, creciente, por millón de habitantes. En el último mes se ha duplicado.

La mortalidad depende del estado del sistema de salud.

Cuando los casos se multiplican, como pasa en las provincias argentinas y en esta ciudad Rosario, la mortalidad aumenta. Por razones que no se especifican a menudo, pero tienen que ver con la sobrecarga que sufre el personal sanitario y la calidad de la atención.

Mucho personal de salud enfermo, los sanos recargados de guardias y de trabajo.

La calidad de la atención varía enormemente entre los efectores, la mayoría no cuenta con personal calificado, intensivistas, y enfermería entrenada, para manejar pacientes críticos.

Sin intensivistas, solo buena voluntad. (Imagen de Deutsche Welle)

Se necesitan especialistas en Terapia Intensiva y no hay suficientes. Llegar a ser experto en Terapia Intensiva es una larga carrera, los que hay son pocos. Aun fuera de esta emergencia, en la Argentina faltan intensivistas. Es una tarea difícil, estresante y muy mal pagada.

Se cubren los puestos con médicos sin experiencia, que hacen lo que pueden. La autoridad sanitaria del país nunca valoró el recurso que son los intensivistas. A mediados de octubre, el sistema de salud estaba colapsado, en Santa Fe, en esta ciudad Rosario, y en varias provincias argentinas.

En un país sin preparación para una pandemia, con sistemas de salud largamente dejados de lado entre las prioridades, la mortalidad puede ser enorme.

Imaginemos:

Hospitales abarrotados hasta en los pasillos. Ambulancias que recorren la ciudad buscando cama para el paciente que transportan. Ambulancias que llegan con personas en paro cardíaco.

Médicos, enfermeras y auxiliares exhaustos. Muchos de ellos se han enfermado, algunos han muerto. El impacto de estos enfermos y muertos, en los que siguen adelante, es enorme.

Los que se enferman se quedan en su casa, o deben internarse también, y aumenta el trabajo de los que pueden seguir. Un médico o una enfermera que llevan 48 y hasta 72 horas de guardia ya no pueden razonar con claridad. Protecciones para el personal, insuficientes o incompletas, barbijos comunes por ejemplo. (Sigue ocurriendo a 10 meses de la pandemia).

El agotamiento obliga a cometer errores. Errores de todo tipo. Entre los errores, el descuido con el equipo de protección, lo que promueve nuevos contagios.

La posibilidad de mantener los ambientes libres de virus es remota. No hay o hay muy pocos, boxes adecuados para aislar a los enfermos. El virus en el aire se pasea por todo el hospital. La mayoria de los hospitales no tienen equipos de aire acondicionado con filtros HEPA.

El personal de limpieza, también agotado, trata de mantener la higiene, pero se ve superado. El virus está en todas partes, en las superficies, en las puertas y las ventanas, en las paredes, en los pisos, en los objetos y en el aire.

Se contagian los pacientes internados por otros padecimientos y el final es una hecatombe.

En estos diez meses se avanzó en el aumento de camas de terapia intensiva. Pero no las suficientes para el número de contagios que ocurrieron en los últimos meses. Se compraron respiradores. Pero no se encaró un programa urgente de capacitación, para utilizarlos apropiadamente.

Tratamiento.

En principio, el tratamiento es el que llamamos "de sostén". Administrar oxígeno, mantener la hidratación, alimentar si se puede. Vigilar las funciones vitales, antibióticos para las infecciones asociadas. Si el paciente se deteriora pasa a Terapia Intensiva, donde recibirá el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Eventualmente será intubado y conectado a un respirador mecánico. (19.20.21)

Medicamentos.

Los tratamientos con drogas, en general se hacen como parte de ensayos, sobre la base de un posible beneficio. Veremos algunos.

Los que no funcionan.

El estudio SOLIDARITY, auspiciado y financiado por la Organización Mundial de la Salud, recientemente concluído, permitió determinar que varias medicaciones en estudio resultaron inactivas contra el Covid-19.

Las drogas evaluadas fueron: Remdesivir, Hidroxicloroquina, Lopinavir-Ritonavir e Interferón Beta-1a.

No se observó con ellas efecto en cuanto a la mortalidad, inicio de la asistencia respiratoria o duración de la internación en pacientes hospitalizados.

El estudio fue realizado en 30 países y 405 hospitales. 11.266 adultos fueron randomizados, 2750 recibieron Remdesivir, 954 Hidroxicloroquina, 1411 Lopinavir, 651 Interferón con Lopinavir, 1412 solo Interferón. 4088 no recibieron medicación. La publicación, provisoria es del 15 de octubre de 2020:

“Repurposed antiviral drugs for COVID-19 –interim WHO SOLIDARITY trial results.” (21)

Ninguno de estos tratamientos demostró utilidad.

Los párrafos siguientes los tomé de INTRAMED. Se refiere al estudio SOLIDARITY.

"El ensayo es hermoso por su simplicidad y claridad de propósito", dijo Martin Landray, epidemiólogo de la Universidad de Oxford. "Pero la gran historia es el descubrimiento de que el remdesivir no produce un impacto significativo en la supervivencia".

Landray agregó: “Recuérdese también que el remdesivir es un fármaco que se administra por infusión intravenosa durante cinco a 10 días y cuesta alrededor de £ 2000 [€ 2205; $ 2600] por curso. Covid afecta a millones de personas. No es una enfermedad rara. Necesitamos tratamientos escalables, asequibles y equitativos. El ensayo de Solidaridad de la OMS le ha hecho al mundo un gra