Cierto e Incierto en Medicina.

Primera parte.

“La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”

Sir William Osler.

Los médicos estamos obligados a mantener estándares muy altos de conocimientos y competencia. Es lo que se

espera de nosotros.

En 2020, la cantidad de información nueva en Medicina y Biología, básica y clínica, es abrumadora, y el tiempo para estudiarla, limitado. Esto es particularmente cierto para el internista, ya que los internistas tenemos que saber un poco de todo. Aclaro que en esta ciudad se llama "clinicos", a los internistas.

Por otra parte, la incertidumbre está en la propia naturaleza de la ciencia médica. William Osler, un gran clínico del siglo pasado, decía que “la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”.

Una determinada visión, la percibe como capaz de dar explicaciones completas y hacer predicciones precisas.

Pero un hecho básico de la medicina es que, a pesar de todas las pruebas diagnósticas, las decisiones se toman siempre en condiciones de incertidumbre. Las enfermedades son procesos, en gran medida, impredecibles.

Los médicos vemos casos complejos, que exigen que lleguemos al diagnóstico. Vemos enfermedades comunes y no comunes, considerando, idealmente, al organismo humano como una totalidad, no solamente como alguno de los aparatos que lo componen. Evaluamos diversas posibilidades, de las cuales esperamos que alguna sea cierta.

Nos basamos en nuestros conocimientos y nuestra experiencia, en lo que hemos aprendido y continuamos aprendiendo.

Los internistas, además, recibimos pacientes a quienes otros especialistas, cardiólogos, oftalmólogos, neurológos u otros, les indican procedimientos o medicamentos, y vienen a consultar nuestra opinión sobre el tema.

Los clínicos en esta ciudad, Rosario, oscilamos entre ser médicos de familia y hospitalistas. Entonces, debemos aportar información fundada que pueda acotar, reducir su incertidumbre.

Llegar a saber lo cierto.

Es importante comenzar diciendo que existe un enorme conjunto de conocimientos, que forman el núcleo del saber médico, que están debidamente probados, son sólidos y constituyen la base de los 6 años de cursado de la carrera de Medicina.

Las cosas que sabemos son probablemente ciertas, pero la mayoría de las decisiones médicas, tienen un alto grado de incerteza debido al gran número de variables que se conjugan al escuchar y evaluar a un paciente.

Se conocen, redondeando, 10.000 enfermedades, síndromes y lesiones, (la Clasificación Internacional de Enfermedades, ICD, tiene 70.000 códigos).

Hay más de 4000 posibles estudios aplicables, desde los análisis de laboratorio hasta las imágenes. Más de 6000 posibles tratamientos, medicamentos y cirugías.

A esto, sumarle la constitución biológica y psicológica de cada persona y su historia. Y además, lo que no se conoce. Que es mucho más extenso que lo conocido.

Existen enfermedades raras, es decir poco frecuentes, que afectan a millones de personas en el mundo. Si uno tiene la desdicha de padecer una de estas enfermedades, es posible que durante muchos años, hasta décadas, transcurran hasta ser diagnosticado. Se considera una tardanza promedio de 7 años.

En la medida de que son raras, la mayoría de los médicos no las hemos visto nunca, y nos desconciertan.

Es en ese marco, que se espera que logremos llegar al diagnóstico y al tratamiento correctos.

Nos guiamos por lo que aprendimos de los textos y de las publicaciones, y por la experiencia que fuimos adquiriendo. Lo que hacemos lo hacemos porque está escrito, porque todos lo hacen, porque es la práctica establecida.

La verdad y el error nos han acompañado siempre, a lo largo de la historia de nuestra profesión, y su análisis, en la medida en que proporciona lecciones para el presente, constituye una prueba de la importancia del estudio de la historia. (1).

En una publicación de J. Gervas y M. Perez Fernández, estos sostienen:

“A pesar de todo, asombrosamente, los médicos son útiles en conjunto, aciertan por aproximación, no con precisión.

Por ello, la sociedad es tolerante con esta base científica endeble de la medicina, pues aunque provoca errores, los médicos los sobrellevan con sagacidad y ofrecen más beneficios que perjuicios.

Respecto a la salud y la enfermedad, los médicos nos movemos con naturalidad en el mundo de la incertidumbre. El buen médico reduce la incertidumbre, (probabilidades), hasta un cierto punto prudente, y después actúa para ayudar al paciente, con o sin diagnóstico cierto”. (18)

Maimonides, también conocido como Rabi Moshé Ben Maimón, fue un excepcional filósofo, escritor y médico, que vivió en el siglo XII. Hizo valiosos aportes a la medicina. Escribió una Oración, que recomendaba a los médicos recitar a diario. Este es un fragmento:

“Ilumina mi mente para que reconozca lo que se presenta a mis ojos, y para que sepa discernir lo que está ausente y escondido. Que no deje de ver lo que es visible, pero no permitas que me arrogue el poder de inventar lo que no existe; pues los límites del arte de preservar la vida y la salud de Tus criaturas son tenues e indefinidos.

No permitas que me distraiga, que ningún pensamiento extraño desvíe mi atención cuando esté a la cabecera del enfermo, o perturbe mi mente en su silenciosa deliberación, pues son grandes y complicadas las reflexiones que se necesitan para no dañar a Tus criaturas.”

Válido para el siglo XII y para el siglo XXI.

Segunda parte.

Profundizando en la incertidumbre.

Hace 250 años, el filósofo y humanista Voltaire (1694-1778) escribió: “Los médicos son personas que prescriben medicinas de las que saben poco, para curar enfermedades de las que saben menos, a seres humanos de los cuales no saben nada”.

Desde esa época hemos progresado, pero considerando todo lo que desconocemos, sigue teniendo razón.

La Historia y el Error.

Veamos un ejemplo de error histórico, de los innumerables, ocurrido en el campo de la medicina.

Hubo un prominente investigador, que hizo grandes aportes al conocimiento médico, llamado Elie Metchnikoff, Premio Nobel en 1908.

Opinaba que las heces retenidas en el intestino grueso, eran causa de muchas enfermedades, designando a este proceso con el nombre de: "autointoxicación endógena".

Convencido de la teoría de Metchnikoff, un cirujano del Guy's Hospital de Londres, Sir Arbuthnot Lane, propuso la extirpación del colon, para tratar las enfermedades.

Extirpando el órgano donde se acumulan las heces, todas las enfermedades se mejorarían. Consideraba que la hipertensión, las artritis, el cáncer, la diabetes, la epilepsia, el envejecimiento, la calvicie y muchas otras eran el resultado de la autointoxicación endógena.

En 1908, Arbuthnot Lane sugirió la colectomía, extirpar el intestino grueso, para tratar las múltiples enfermedades asociadas a la constipación, según su teoría.

Reportó una mortalidad del 20 %, (muy alta por cierto), y un resultado favorable en el 64 %, en un grupo de 39 pacientes. Recordemos que era una época en la cual la anestesia era precaria, así como el cuidado posoperatorio, no existían antibióticos y es una cirugía larga y compleja.

Según Lane, sus pacientes operados "mejoraban de sus padecimientos, ganaban peso, adquirían un aspecto saludable y renacía en ellos el interés y el amor a la vida".

Las ideas de Lane se popularizaron y generalizaron. No fue sino hasta una veintena de años más tarde, (y millares de intervenciones quirúrgicas) que, gracias a los estudios científicos de W.A. Álvarez y A.N.Donaldson, se demostró su inutilidad. (ver Jinich H. Gac Méd Méx 2009; 145(3):255-58.) (1)

La idea de la autointoxicación intestinal perdió popularidad y su tratamiento quirúrgico fue cancelado en instituciones tan prominentes como la Clínica Mayo y el Guy's Hospital de Londres.

Arbuthnot Lane.

Una personalidad de la Medicina de Rosario, el Dr. Juan M. Gonzalez, ya fallecido, quien fuera Profesor de Medicina

Interna de la Facultad de Ciencias Médicas, recordaba haber visto ese tipo de cirugías en su época de estudiante

en la Universidad de Buenos Aires.

En mis primeros años de médico, me tocó vivir el hecho de que muchos colegas, seguían buscando afanosamente, la infección focal. Un concepto formulado a principios del siglo XX por Frank Billings. (21).

Era considerada como causa de múltiples afecciones. Con similitudes con la autointoxicación endógena, ya estaba siendo desacreditada. Pero como sucede con frecuencia, hay ideas que se niegan a morir. La actualización insuficiente, o la duda en algunos médicos, los movía a extirpar amígdalas, apéndices, vesículas y piezas dentarias para curar la artrosis, el lupus, y otros padecimientos.

Rescatando a Metchnikoff. Metchnikoff tenía razón.

Hoy se estudia la comunidad bacteriana del intestino, la microbiota intestinal, y su papel en la salud y la enfermedad. Metchnikoff aconsejaba el yogur, aporte de bacterias favorables, para mantenerse alejado de la autointoxicación endógena.

Elie Metchnikoff, que trabajó en el Instituto Pasteur y ganó el Premio Nobel por sus descubrimientos de la fagocitosis y la inmunidad innata, lo vinculó con la longevidad de los centenarios del Cáucaso. Desarrolló la hipótesis que los microorganismos que transforman la leche, también podían equilibrar nuestra flora intestinal. Lo cual se considera hoy parcialmente cierto.

En su libro de 1908 "La prolongación de la vida", Metchnikoff vinculó la longevidad de los campesinos búlgaros a su alto consumo de yogur. De hecho, en la región de los Montes Ródope, un macizo montañoso que se extiende por Bulgaria y Grecia, se halla una de las concentraciones más altas de centenarios en Europa. Nunca propuso la colectomía.

Elie Metchnikoff

Volviendo a la incertidumbre. ¿Cómo estamos hoy, cuánto ha cambiado...?

Hoy, la idea de Arbuthnot Lane nos parece grotesca, estamos en el siglo XXI, todo debe haber cambiado.

Veamos, un grupo de expertos, reunidos por el British Medical Journal, revisó la evidencia de 3000 tratamientos aceptados por el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña y encontró que la mitad eran de efectividad desconocida, y solo el 11 % eran claramente beneficiosos. (2)

El British Medical Journal publicó estos datos en su página web “Clinical Evidence”. Es un análisis de ensayos clínicos aleatorizados, focalizados en los beneficios o daños probables, de 3000 tratamientos médicos actuales.

Los resultados sorprenden. Solo un tercio de estos resultan beneficiosos o probablemente beneficiosos. Un 7 %, tan beneficiosos como perjudiciales. Un 9 % son inefectivos o perjudiciales. El 50 % restante de los tratamientos médicos se clasificaron como de efectividad desconocida. (2)

Cuando lo cierto deja de serlo.

En medicina, las terapias, los estudios, los análisis, dejan de utilizarse por dos razones. La primera es el reemplazo, una práctica es suplantada por otra superior.

La segunda razón es la reversión. Una práctica médica deja de utilizarse no por ser superada por otra mejor, sino porque se descubre que no cumple con las expectativas. Es decir, no funciona, o aún peor, se descubre que es perjudicial.

Aunque este fenómeno debería ser infrecuente en esta época de la “medicina basada en la evidencia”, es ubicuo. (5) La evidencia juega con nosotros, siempre nos elude. Hoy evidencia, mañana mentira.

Las reversiones.

La reversión se produce entonces, cuando se demuestra que una práctica que se considera útil es ineficaz o perjudicial. Esto significa que hemos estado indicando a los pacientes, creídos que era beneficioso, algo que resulta ser inútil o dañino. Lo cierto se transforma en falso.

Esto se aplica a drogas y a procedimientos de todo tipo. La medicina está repleta de reversiones. (Vinay Prasad et al., 2013), encuentran 146 prácticas refutadas en la literatura publicadas entre 2001 y 2010. (3)

Herrera Pérez et al., en 2019, publican un trabajo que resumen así: “tras un análisis de 3000 ensayos clínicos randomizados, publicados en 3 revistas médicas de prestigio (JAMA, New England Journal of Medicine y Lancet) identificamos 396 reversiones. Medicina cardiovascular fue la categoría médica más frecuente (20 %) y los cambios en la medicación fue la intervención más común (33 %). (4)

Tres ejemplos de reversiones.

La intervención quirúrgica por artroscopia en casos de rotura de menisco o por artrosis, no sería superior a la terapia kinesiológica, es decir, convendría evitar la cirugía. (Katz et al. (2013)

“Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. NEJM 368:1675–1684. (5/2/2013)”. En Estados Unidos, se calculan 450.000 cirugías anuales de este tipo.

El uso de reemplazo hormonal postmenopáusico se consideró por muchos años como beneficioso para prevenir la enfermedad cardiovascular y otras. Actualmente, se considera no beneficioso y perjudicial.

“La evidencia actual sugiere que, el reemplazo hormonal postmenopáusico, no reduce el riesgo de muerte por todas las causas, cardiovasculares, accidentes cerebrales o cáncer”

(Khalid Benkhadra et al., Menopausal Hormone Therapy and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism: 100, 11, 1, 2015, 4021–4028.).

La vertebroplastia, inyección de cemento en una vértebra lesionada, fue descrita en 1990, ganó popularidad y su uso se multiplicó. En 2009, dos artículos publicados en el New England of Medicine, demostraron su inutilidad.

(Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ. et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 2009; 361:569–579.), (Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR. et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med. 2009; 361:557–568.)

Drogas autorizadas por los órganos de control, como la FDA, y luego retiradas del mercado por efectos indeseables severos se cuentan por decenas.

Para recordar algunas: rosiglitazona, cerivastatina, astemizol, pergolide, sibutramina, gemtuzumab, bevacizumab para cáncer de mama, valdecoxib y muchas otras. (Gemtuzumab, retirado en 2010, volvió en 2017 con otra indicación).

Vinay Prasad et al., 2011, advierten de la necesidad de ser prudentes en la adopción de nuevas prácticas, tecnologías o drogas que puedan en poco tiempo demostrarse inapropiadas. (5)

Es lógico que haya reemplazos en la medida que nuevos estudios, científicamente más sólidos, amplían o contradicen los anteriores. La ciencia avanza generando hipótesis que muchas veces resultan inadecuadas y son reemplazadas en busca de la verdad.

Pero las reversiones son una prueba palpable y hasta desconsoladora, de lo incierto en medicina.

¿ No era cierto?.

La lucha del médico por estar informado.

Guías y Consensos.

Consideradas las limitaciones de tiempo para mantenernos al tanto de todo lo que se publica, las Guías y los Consensos de las Sociedades Científicas, serían de gran valor para estar al corriente de lo más actual.

Por supuesto, las guías deben adaptarse al caso de cada paciente, su peculiar constitución biológica y su psicología, así como su decisión, en base a una información precisa que debemos hacerle saber.

Las guías y los consensos deberían reducir la incertidumbre. Infortunadamente, la calidad de estas fuentes de información está a menudo abierta a ser cuestionada, debido al sponsor, los autores o, a veces, la duda sobre la información recopilada para formularlas.

Como lo señalan (Campsall et al., 2016), las relaciones financieras entre las organizaciones que producen las guías y los consensos, y las compañías biomédicas son habituales y raras veces, se hacen conocer en las guías. (6)

John Ioannidis va más allá y reclama que las sociedades científicas profesionales se abstengan de formular guías y recomendaciones. Y sugiere que deberían ser formuladas por paneles interdisciplinarios que incluyan a legos. (7)

John P. A. Ioannidis es un médico, y científico greco-estadounidense que ha realizado contribuciones en medicina basada en hechos, epidemiología, ciencia de datos e investigación clínica. Además, ha sido pionero en el campo de la meta-investigación, investigación sobre la investigación. Ioannidis ha demostrado que gran parte de la investigación publicada, no cumple con buenos estándares científicos de evidencia. (Wikipedia)

La verdad debe estar en las publicaciones prestigiosas.

Las publicaciones científicas, incluso las más reconocidas, como New England Journal of Medicine, JAMA o Lancet, son hoy también objeto de duda.

Richard Smith, que fuera editor del British Medical Journal, las denomina “parte del marketing de las empresas farmacéuticas”.

Los ensayos clínicos importantes (randomized controlled trials [RCT] doble ciego, controlados por placebo), son el “gold standard” de la investigación médica.

Smith considera:“es evidente que las compañías están obteniendo los resultados que necesitan; y entre dos tercios y tres cuartos de los ensayos de este tipo se publican en las revistas de mayor prestigio: Annals of Internal Medicine, JAMA, Lancet y New England Journal of Medicine” (8) (ver además 9, 10, 11)

Mucho de lo que se publica luego será refutado, o resultará irreproducible, o se demostrará fraudulento. Con suerte pronto, antes de que lo propuesto cause demasiado perjuicio.

La crisis de reproducibilidad.

La crisis de la reproducibilidad, o replicación, se refiere al hecho que muchos estudios científicos no son reproducibles. Cuando se intenta repetirlos en la misma forma en que fueron realizados, no se logra el efecto esperado. En algunos casos, se logra con resultados menos notorios, efecto de declinación.

Este fenómeno se da principalmente en medicina y en psicología. Que un experimento sea reproducible es la base del método científico. Que no se logre reproducir un estudio siembra dudas sobre la base en que se asientan muchas teorías o prácticas. (12)

De acuerdo a una encuesta realizada en 2016 a 1500 científicos, estos informaron que el 70 % de ellos no pudo reproducir los experimentos de otros investigadores. El 50 % no pudo reproducir uno de sus propios experimentos. (Replication crisis. Wikipedia).

En los últimos años se duda de muchas investigaciones, algunas muy publicitadas en los medios. El tema se hizo muy claro en 2011, cuando la compañía Bayer intentó reproducir 67 estudios publicados, y no pudo lograrlo en 53 de ellos. (13)

Begley y Ioannidis, expresan: “En los años recientes, se reconocen con más asiduidad las debilidades que existen en nuestros sistemas actuales de investigación básica y preclínica. En revistas de alto perfil, la mayoría de los hallazgos publicados son irreproducibles en el 70 al 90 % de los casos.”. (12)

Agregado en diciembre del 2021.

Un proyecto de 8 años de duración y 2 millones de dólares, que intentó replicar estudios preclínicos de biología del cáncer de gran repercusión, llegó recientemente a su final, muy desalentador. Menos de la mitad de los experimentos evaluados superó el escrutinio del Reproducibility Project Cancer Biology.

(Errington TM, Mathur M, Soderberg CK, Denis A, Perfito N, Iorns E, Nosek BA. Investigating the replicability of preclinical cancer biology. eLife. 2021 Dec 7;10:e71601.) doi: 10.7554/eLife.71601. PMID: 34874005; PMCID: PMC8651293.

Efecto declinación.

El efecto declinación ocurre cuando un resultado de un estudio que parece altamente positivo se demuestra como de menor impacto o eficacia cuando el estudio se repite.

Quien lo describe por primera vez, es J.B.Rhine, que investigaba en parapsicología, sobre la llamada percepción extrasensorial.

Sus sujetos solían mostrar resultados sugerentes de percepción extrasensorial. Pero al repetirse los experimentos iban perdiendo esta capacidad y no superaban el mero azar.

En un artículo escrito por Jonah Lehrer, en New Yorker, sugestivamente titulado "The truth wears off: is there something wrong with the scientific method?", se dan varios ejemplos de este fenómeno.

Entre ellos el entusiasmo con que se recibió la aparición de los nuevos antipsicóticos, como olanzapina o quetiapina. Que con el correr de los años no parecen superiores a los más antiguos. (14)

Josef Skoda, clínico, profesor de la universidad de Viena, fue uno de los precursores de la medicina moderna. Difundió el uso de la auscultación y la percusión en medicina. Fue además el creador de la dermatología.

Recuerdo haber leído de Skoda (que era escéptico de los fármacos de la época) afirmar irónicamente, “hay que apresurarse a utilizar los nuevos medicamentos antes de que pierdan su efecto.”

Josef Skoda.

Las revisiones de la organización Cochrane.

La organización sin fines de lucro Cochrane, es una de las más prestigiosas del mundo. Realiza revisiones profundas de temas médicos.

Recientemente, ha expulsado de su Junta Directiva, a uno de sus cofundadores de 1993, Peter Gøtzsche, por mostrarse crítico con la deriva de la entidad, y acusarla de conflictos de intereses, trato de favor a la industria farmacéutica y manipulación de datos. (15)

Gøtzsche es conocido como un implacable crítico de muchos aspectos de la medicina actual. Ha denunciado el exceso en la utilización de las mamografías, el uso excesivo de drogas psiquiátricas y otros temas controversiales. Finalmente, ha llegado a decir que la industria farmacéutica es “crimen organizado”.

En apariencia, lo que motivó su expulsión, fue un artículo de severa crítica de la metodología con la cual se produjo el informe Cochrane sobre la vacuna contra el HPV. (17)

La de Gøtzsche no es la única crítica a la organización Cochrane. En un editorial publicado en el British Medical Journal, Tom Jefferson, de la Universidad de Oxford, afirma “la declaración de que Cochrane ha estado publicando revisiones que son favorables a los sponsors de estas intervenciones es probablemente cierta”. (16)

Cochrane era el gold standard de la evaluación de un tema médico. Se suponía que la conclusión expresada por una revisión Cochrane, era lo más cercano a lo cierto del tema considerado.

¿Tampoco podemos confiar en Cochrane...?

Conductas fraudulentas y retractaciones.

Conductas fraudulentas.

A todo lo expresado, se agrega la posibilidad de que un trabajo de investigación sea deshonesto o fraudulento. Esa conducta incluye la fabricación de datos inexistentes, la falsificación de datos y la selección de casos positivos, descartando los negativos, para obtener un resultado significativo. Por último, el plagio.

Son decenas de casos de fraude que han salido a la luz y es probable que sigan apareciendo, como ejemplos, vayan estos dos:

Bharat Aggarwal (EE. UU.), Distinguished Professor of Cancer Research at the University of Texas MD Anderson Cancer Center. Renunció a su cargo cuando se descubrió que 65 trabajos publicados por él, en el área del tratamiento del cáncer, eran fraudulentos.

Piero Anversa (EE. UU., Italia) y Annarosa Leri (EE. UU., Italia), colaboradores e investigadores en la Universidad de Harvard. Fueron hallados culpables de manipular y falsificar datos de su investigación sobre células madre cardíacas. En octubre de 2018, después de intentar replicar los estudios de Anversa, la Universidad de Harvard solicitó la retractación de 31 de sus publicaciones.

El trabajo sobre la vacuna triple viral. Retractado.

Nos estamos refiriendo a profesionales que investigan en instituciones prestigiosas y producen resultados

supuestamente serios, que pueden generar enormes daños.

Un ejemplo claro de daño, es el que fue causado por Andrew Wakefield, con un artículo publicado en Lancet, sobre la vacuna triple viral. Que parece haber motivado que muchas personas hoy, no vacunen a los niños.

El artículo fue publicado en 1998, Lancet es una revista muy acreditada, y retractado diez años después. Relacionaba la vacuna triple viral con el autismo, lo cual se demostró posteriormente como falso, pero sigue generando un temor que no se disipa.

En algunos casos, las vacunas pueden causar efectos indeseables. Pero sin ellas seguiriamos teniendo viruela, que se extinguió en el mundo por la vacunación, o poliomielitis, que azotó nuestro país en los años 50 del siglo pasado, y que sigue existiendo en países en los que no se vacuna.

Estas conductas pueden llevar, y deberían llevar, a una retractación. Hay numerosas retractaciones conocidas.

Pero muchas retractaciones no son debidamente difundidas, y los resultados de publicaciones retractadas son citados como ciertos por otros investigadores durante mucho tiempo.

Retractaciones.

Retractación es la noticia en una revista científica, que informa que un artículo, previamente publicado en esa

revista, debe considerarse inválido como fuente de conocimiento.

La retractación puede ser iniciada por los editores de la revista, por los autores del trabajo, o por la institución a la que los autores pertenecen.

La retractación indica que ese artículo no debió ser publicado, y que los datos y conclusiones no deben ser tomados en cuenta.

Pueden deberse a errores honestos. Pero la razón más común es la conducta inapropiada.

Fang F.C. et al., sobre el tema de las retractaciones, dicen en su resumen:

“ una revisión detallada de 2047 artículos indexados en Pubmed como retractados, revela que solo en el 21 % de los mismos, la retractación fue atribuible a errores honestos.

En contraste, el 67,4 % fueron atribuibles a mala conducta, fraude o sospecha de fraude (43 %), publicación duplicada (14,4 %) y plagio (9,8 %).

El porcentaje de artículos retractados por fraude ha aumentado aproximadamente 10 veces desde 1975.” (20)

Entonces, ¿qué nos queda a los médicos...?

En resumen, como médico debo vivir desconfiando, quiero hacer buena medicina, pero debo sopesar largamente la información nueva, al “pro” buscar el “contra”

¿Debemos desconfiar de todo y de todos..?

Si consideramos lo que hemos expuesto parecería que sí. Creo que debemos especialmente desconfiar de una palabra hoy sagrada: "evidencia".

Pronunciada, o mejor dicho pontificada por los "expertos". Palabra especialmente maltratada en Congresos Médicos, en conferencias a menudo con un sponsor de la industria.

Recordemos, estos ensayos clínicos fueron "evidencia":

(Herrera Pérez et al., publican un trabajo que resumen así: “tras un análisis de 3000 ensayos clínicos randomizados, publicados en 3 revistas médicas de prestigio (JAMA, New England Journal of Medicine y Lancet) identificamos 396 reversiones. Medicina cardiovascular fue la categoría médica más frecuente (20 %) y los cambios en la medicación fue la intervención más común (33 %). (4)

No puedo olvidar una "evidencia" que causó mucho daño. Yo era jefe de una Terapia Intensiva. Apareció el drotrecogin alfa activado, el Xigris.

Estábamos obligados a usarlo por la evidencia, en un país plagado de dificultades económicas, sin recursos para afrontar su alto costo. Esto duró 10 años, hasta que el estudio Prowess-Shock demostró su inutilidad y fue retirado del mercado.

En otros aspectos nos abruma, como expresa John Ioannidis, la extraordinaria proliferación de revisiones sistemáticas y metaanálisis, a las que califica como “frecuentemente redundantes, engañosas y conflictivas”.

Sostiene, entre otras observaciones: “muchos clínicos, investigadores y editores que leen estos estudios no son competentes para diferenciar entre revisiones sistemáticas de alta y baja calidad. Algunos sesgos pueden escapársele a la atención de aún avezados expertos en metodología.” (19)

Confieso no ser especialmente competente ni experto en metodología y, sin duda, muchos sesgos se me escapan.

El "Mar de la Incertidumbre".

Navegar en el Mar de la Incertidumbre, (18) requiere mucho tiempo de estudio, reflexión e intercambio con otros colegas.

Ser un poco conservador, no apresurarse a proclamar como cierto el último grito de la moda y estar atento a lo que debe ser reemplazado.

Para quienes hayan leído hasta este punto y se sienten desalentados cabe aclarar, como dijimos al principio, que no todo es incierto.

Existe un enorme conjunto de conocimientos médicos que han resistido al paso del tiempo y forman la base de la práctica diaria. Y poco a poco, se agregan nuevos.

Buscando lo cierto formo mis opiniones. Algunas ciertas, otras tal vez no. Sostendré mis opiniones hasta que sean refutadas. La ciencia se construye con hipótesis que se van formando y confirmando, o refutando.

Eso está bien. Lo que no está bien es deformar los resultados, inocente o astutamente, para que se parezcan a la verdad.

Y para terminar otro fragmento de la Oración de Maimónides:

“Haz que sea modesto en todo, excepto en el deseo de conocer el arte de mi profesión. No permitas que me engañe el pensamiento de que ya sé bastante.

Por el contrario, concédeme la fuerza, la alegría y la ambición de saber más cada día. Pues el arte es inacabable, y la mente del hombre siempre puede crecer".

Maimonides

Referencias.

1. Jinich H. La verdad y el error en medicina. Enseñanzas de la historia. Gac Méd Méx 2009; 145(3):255-58.

2. Smith, Q. W., Street, R. L., Volk, R. J., & Fordis, M. (2013). Differing Levels of Clinical Evidence: Exploring Communication Challenges in Shared Decision Making. Medical Care Research and Review, 70(1-suppl), 3S-13S.

3. Vinay Prasad MD, Andrae Vandross MD, Caitlin Toomey MD, Michael Cheung MD, Adam Cifu MDA. Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices, Mayo Clinic Proceedings, 2013: 88, (8), 790-798.

4. Herrera-Pérez D, Haslam A, Crain T, et al. A comprehensive review of randomized clinical trials in three medical journals reveals 396 medical reversals. E Life. 2019; 8:e45183. Published 2019 Jun 11.

5. Prasad V, Cifu A. Medical reversal: why we must raise the bar before adopting new technologies. Yale J Biol Med. 2011; 84(4):471–478.

6. Campsall P, Colizza K, Straus S, Stelfox HT. Financial Relationships between Organizations That Produce Clinical Practice Guidelines and the Biomedical Industry: A Cross-Sectional Study. PLoS Med. 2016; 13(5):e1002029.

7. Ioannidis JPA. Professional societies should abstain from authorship of guidelines and disease definition statements. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2018; 11:e004889.

8. Smith R. Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies. PLoS Med. 2005; 2(5):e138.

9. Smith R. The trouble with medical journals. J R Soc Med. 2006; 99(3):115–119.

10. Smith R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. BMJ. 2003; 326(7400):1202–1205.

11. Lundh A, Barbateskovic M, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Conflicts of interest at medical journals: the influence of industry-supported randomized trials on journal impact factors and revenue - cohort study PLoS Med. 2010; 7(10):e1000354.

12. Begley CG, Ioannidis JP. Reproducibility in science: Improving the standard for basic and preclinical research. Circ Res. 2015; 116:116–126.

13. Prinz, F., Schlange, T. & Asadullah, K. Believe it or not: how much can we rely on published data on potential drug targets? Nat Rev Drug Discov 10, 712 (2011).

14. Lehrer, J. The truth wears off: is there something wrong with the scientific method? The New Yorker [online], (2010).

15. Demasi M. Cochrane – A sinking ship? Blog BMJ EBM Spotlight. 2018 https://blogs.bmj.com/bmjebmspotlight/2018/09/16/cochrane-a-sinking-ship/

16. Jefferson T, Jorgensen L. BMJ.Evidence-Based Medicine, 2018; 23:46–47.

17. Jorgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T.The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias. BMJ Evidence-Based Medicine Published Online First: 27 July 2018.

18. J. Gérvas y M. Pérez Fernandez. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8

19. Ioannidis JP. The Mass Production of Redundant, Misleading, and Conflicted Systematic Reviews and Meta-analyses. Milbank Q. 2016; 94(3):485–514.

20. Fang FC, Steen RG, Casadevall A. Misconduct accounts for the majority of retracted scientific publications [published correction appears in Proc Natl Acad Sci U S A. 2013 Jan 15;110(3):1137]. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012; 109(42):17028–17033.

21. Robert V. Gibbons, Germs, Dr. Billings, and the Theory of Focal Infection, Clinical Infectious Diseases, Volume 27, Issue 3, September 1998, Pages 627–633.