Las muchas formas de dormir mal

Le cauchemar. Escultura de Eugene Thivier. (La Pesadilla, Wikimedia Commons)

En un artículo de Vivien C. Abad y Christian Guilleminault, (Abad VC, Guilleminault C., 2003) (1) se señala: “Cuarenta millones de americanos están afectados por trastornos del sueño y la vigilia crónicos, que interfieren con el trabajo, la conducción de vehículos y las actividades sociales. Los trastornos del sueño causan 38.000 muertes por padecimientos cardiovasculares, y causan 16 mil millones de dólares en pérdidas anuales. Costos indirectos por accidentes, destrucción de propiedades, litigios, hospitalizaciones y muertes agregan entre 50 y 100 mil millones. Los problemas más comunes son el insomnio, la apnea del sueño, el síndrome de las piernas inquietas y la narcolepsia”. Esta publicación es de hace 20 años y la situación ha empeorado desde entonces.

Prevalencia.

Los estudios muestran resultados variables. Indicarían que entre un 20 y un 30 % de la población ha presentado insomnio en algún momento de su vida y del 9 al 15 % ha desarrollado insomnio crónico y grave.
Algunos factores que se asocian con mayor prevalencia son, el género femenino, los trastornos mentales, patologías médicas, abuso de sustancias y la edad avanzada. En mayores de 65 años la prevalencia es mayor.
Un estudio en el 2004 publicó los resultados de una encuesta en tres ciudades: Buenos Aires, San Pablo y México, D.F.; con elevada prevalencia de insomnio, 36.5 % de la población. (Blanco M, Kriber N, Cardinali DP., 2004) (2)
Un problema particularmente serio es el del trabajo nocturno y en turnos rotativos. Las personas que trabajan de noche, refieren que duermen menos de 6 horas, con el agravante de que lo hacen contra el ritmo circadiano, duermen de día.
Aquellos que trabajan en turnos rotativos, refieren asimismo que duermen menos de 6 horas, cuando les corresponde el turno nocturno.
Muchas personas están incluidas en este tipo de trabajo. Médicos, enfermeras, policías, bomberos, camioneros, operadores de plantas nucleares y de muchas otras industrias.
Estudios sobre los médicos de guardia indican que duermen un promedio de 3 horas en esos días. Al día siguiente estas personas tienen déficits en su capacidad de atención y concentración y mayor posibilidad de cometer errores.
Se ha demostrado que la capacidad de estar alertas y concentrados disminuye después de una sola noche de dormir menos de 6 horas. Las personas que manejan automóviles después de un turno nocturno lo hacen con deuda de sueño, pueden dormirse durante segundos al volante y generar accidentes.
Lo mismo ocurre con camioneros, conductores de trenes y de ómnibus, si tienen deuda de sueño. La falta de sueño equivale a manejar con niveles elevados de alcohol en sangre. (Bonnet, M., Arand, D., 1995) (3)
Los trastornos del sueño aparecen clasificados en varios documentos, entre ellos el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM-V. Otra clasificación es la de la Academia Americana de Medicina del Sueño.
También aparecen listados en la Clasificación Internacional de Enfermedades, ICD, cuya última versión es la número 11.
La lectura de cualquiera de ellas abruma. Existen más de 80 diferentes trastornos, en varias categorías, con algunos agregados, que incluyen otros más o menos controversiales.
Considerando la extensión del tema, en este post voy a referirme a los problemas más habituales: el insomnio en sus distintas formas y causas.
Las apneas del sueño. El síndrome de las piernas inquietas y la narcolepsia. También las parasomnias, que se caracterizan por fenómenos y conductas que ocurren mientras se duerme.
Tales el sonambulismo, los terrores nocturnos, los confusionales de los niños, y los llamados trastornos de conducta REM.

El insomnio.

El insomnio se caracteriza por la insatisfacción con la cantidad y calidad del sueño nocturno.

Las quejas de las personas que sufren insomnio se refieren a:

1. Dificultad para quedarse dormido.

2. Dificultad para mantenerse dormido, por frecuentes despertares.

3. Despertarse muy temprano en la noche y no volver a dormir.

4. La sensación de no haber descansado.

A esto se agrega la somnolencia diurna, la dificultad para concentrarse e irritabilidad. Además, en el largo plazo se asocia con diversas enfermedades, cardiovasculares, metabólicas, cerebrovasculares y otras.
Es el más común de los problemas referidos al sueño. Es más frecuente en mujeres y su prevalencia oscila, como ya dijimos, entre el 10 y el 30% de la población. Se lo clasifica basándose en su severidad, en leve, moderado y severo. Por su duración en agudo, subagudo y crónico. Clasificaciones de utilidad imprecisa.

El insomnio transitorio, aparece en cualquier persona, nos ha ocurrido a todos y nos seguirá ocurriendo. Se observa en situaciones de estrés, durante los viajes, a veces por tener que dormir en un lugar no familiar. Desaparece cuando las circunstancias vuelven a la normalidad. Ocasionalmente puede requerir alguna medicación para sortear esas circunstancias.
En la mayoría de los casos el insomnio habitual se debe a los malos hábitos, a la falta de una adecuada higiene del sueño, es el que podemos llamar insomnio silvestre, o de todos los días.
El insomnio crónico, o persistente puede ser primario, sin causa aparente, o ser el resultado de enfermedades clínicas, neurológicas y psiquiátricas.

El insomnio nuestro de todos los días. Los malos hábitos.

La luz artificial eléctrica.

Cuya creación debemos a Thomas Alva Edison, ha sido la gran enemiga del sueño. Edison afirmaba que dormir era perder el tiempo.
Las lámparas creadas por Edison, cambiaron la historia. Emitían una luz cálida muy similar a la del fuego.
Hoy tenemos acceso a variantes frías y cálidas. Por supuesto la luz eléctrica ha sido un enorme avance, pero para nuestros hábitos de sueño es un inconveniente. Antes la noche era inexorable, a oscuras solo quedaba dormir.
Hoy en día la situación ha empeorado con la aparición de las pantallas y las luces LED, determinando que recibamos una cantidad elevada de luz azul.
Por la noche, el cerebro se siente confundido por esta luz. Se reduce la producción de melatonina, la hormona que nos da la señal de ir a dormir.
Dedicar tiempo excesivo a las pantallas de juegos, televisores, teléfonos celulares, en las horas previas al sueño, conduce al insomnio.

La hora de dormir.

El placer de permanecer despierto, ver otro capítulo de la serie, seguir jugando, buscando likes en las redes. Vencer el sueño.
Tratamos de vencerlo y nos enorgullecemos de ser campeones del no dormir. Y a menudo lo logramos.
Ese horario de dormir errático contribuye a desincronizarnos y generar insomnio.
Algunas figuras públicas se jactan de dormir poco, su mal ejemplo contagia a muchas personas. Dormir solo 4 horas por noche, no es un mérito, es una estupidez.
Un buen rato antes de ir a dormir, dejar todas las pantallas. Fijar un horario para dormir y respetarlo. Idealmente ese horario no debe ser posterior a las 12 de la noche.

Otros errores.

Vivir en un ambiente ruidoso, o en un vecindario ruidoso, con excesiva luz artificial, generalmente obligados por las circunstancias, crea una atmósfera inconveniente para conciliar el sueño.
Utilizar la cama para trabajar, comer o mirar televisión, confunde.
Una cena demasiado copiosa, dificulta el sueño.
Tomar alcohol en exceso, puede que nos haga dormir rápidamente, para despertar y quedar insomnes en la madrugada.

La ansiedad, la depresión, el estrés.

“Le tocaron, como a todos los hombres, malos tiempos en qué vivir”.
La dedicatoria de Borges a Juan Crisóstomo Lafinur, antepasado suyo, en su "Nueva refutación del tiempo", se nos aplica a todos.
En la castigada Argentina desde hace muchos años, y en el mundo hoy, los tiempos son malos. A las dificultades de los tiempos se agregan las propias de nuestra vida personal.
En el diario vivir las dificultades, las inseguridades, las rivalidades, los desengaños, las enfermedades, las ilusiones perdidas, los amores no correspondidos, el dinero, los remordimientos, nos ocupan asiduamente. Y pensando en todo esto, rumiándolo, perdemos el sueño.
Nos ayudamos con unas copas, o con Rivotril. Mejor sería dejar los afanes del día atrás. Una actitud filosófica, si fuera posible, o un acto de fe. No es fácil remediar la condición de los tiempos, o nuestra personal historia.

Otras causas de insomnio.

Enfermedades.

Enfermedades diversas, clínicas, neurológicas y psiquiátricas pueden ser la causa del insomnio.
El dolor agudo o crónico, el asma, las enfermedades cardíacas, trastornos tiroideos, el reflujo gastroesofágico. Traumatismos, artritis o cáncer. El hipertiroidismo, la diabetes mellitus.
Procesos neurológicos como las demencias, la enfermedad vascular cerebral; la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer.
Un ritmo irregular, con distribución caótica de los períodos de sueño vigilia durante el día y la noche, es frecuente en afectaciones cerebrales difusas.
El delirio, que acompaña a muchos pacientes graves, a menudo en Terapia Intensiva. O al anciano internado, que desconoce el ambiente en que se encuentra. Genera un insomnio agitado, delirante.
Diversas enfermedades psiquiátricas están asociadas al insomnio. El síndrome de estrés post-traumático y los estados de ansiedad persistentes.
La ansiedad produce insomnio de conciliación. El trastorno bipolar, en la fase de manía, genera un alegre y excitado insomnio.
La esquizofrenia se manifiesta con pesadillas y fragmentación del sueño. La depresión severa se acompaña de un insomnio angustioso.
El ciclo circadiano se acorta con la edad, a partir de la sexta década aparece el insomnio tardío, despertar a las 3 o 4 de la madrugada y no poder dormir.
El Jet lag, el cambio rápido de zona horaria, en viajes transoceánicos, genera una desincronización del ciclo sueño-vigilia, por el desajuste entre el horario del punto de partida y el de llegada. Durante la desincronización, se experimenta insomnio e hipersomnia diurna.

El insomnio primario.

El insomnio crónico primario, o idiopático, no asociado a otros padecimientos, se daría en personas que tienen una predisposición subyacente.
Por predisposición, o con la palabra idiopático, en medicina queremos decir que no sabemos por qué ocurre.
Es una condición que afecta a un limitado número de personas, suele originarse en la adolescencia y persiste durante toda la vida, se lo denomina idiopático, por desconocerse su causa.
Las personas tardan en dormirse, se despiertan varias veces durante la noche, los ciclos del sueño aparecen alterados. Se asocia con disminución del estado de alerta y somnolencia durante la vigilia.
Parece tener incidencia en familias, apuntando a un componente genético. Las personas con insomnio idiopático señalan que el trastorno del sueño comenzó en la infancia.
No existen afecciones médicas o psiquiátricas que puedan explicar el insomnio. (Bastien CH, Morin CM., 2000) (7)

Síndrome de las piernas inquietas.

Esta condición fue descrita por primera vez en 1672, por Sir Thomas Willis, médico y anatomista inglés.
Señaló que las personas que la padecían necesitaban imperiosamente mover sus piernas y sufrían de insomnio.
Un neurólogo alemán en el siglo XIX Theodor Witmaack (1817–1873), la describió como “anxietas tibiarum”.
En 1944 un médico sueco, Karl Axel Ekbom, en 1944, publicó una serie de ocho casos (Ekbom KA.,1944). (8)
Luego publicó las características de la enfermedad en su tesis doctoral. “Restless legs: Clinical study of hitherto overlooked disease” y la denominó Restless Legs Syndrome. (Ekbom KA., 1945) (9)
Ekbom le atribuye una causa vascular y recomendaba vasodilatadores como tratamiento. La enfermedad se denomina frecuentemente como enfermedad de Willis-Ekbom, o de Witmaack-Ekbom.
Algunos detalles históricos de la enfermedad se pueden leer en: (Ekbom K. Jr. 2017) (10)
Es un trastorno sensorio-motor complejo, con presentaciones clínicas variables. Las personas sienten una incontrolable urgencia de moverse por sensaciones imprecisas y desagradables en sus piernas. Raras veces los síntomas se experimentan en los brazos o el tronco. Suele aparecer al atardecer, aumentando al entrar la noche. Se observa fundamentalmente en el reposo. Al acostarse las molestas sensaciones impiden conciliar el sueño, prolongando la vigilia.
En algún momento, pese a ello, la persona se duerme. Durante el sueño esos movimientos se repiten y vuelven a interrumpir el sueño.
Tiene una prevalencia del 10 a 15 % entre personas de 27 a 45 años (Abad VC, Guilleminault C., 2003) (1). (Nichols DA, Allen RP, Grauke JH, et al., 2003) (13)
Se percibe también durante la vigilia en algunas personas, como una tendencia a mover las piernas mientras se está sentado, por lo general inconscientemente.
Desaparece con la actividad y empeora al acostarse. Se describen dos formas, una idiopática, es decir sin causa conocida, y otras ligadas a la deficiencia de hierro y a la insuficiencia renal.
La coexistencia del SPI con otras patologías es frecuente.
La neuropatía diabética, la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide, la fibromialgia, la insuficiencia venosa, las polineuritis y la estenosis del canal lumbar pueden asociarse.
En el embarazo, especialmente en el tercer trimestre, se normaliza tras el parto.
Algunas personas presentan este problema desde la juventud. En ellas parece haber un componente genético, autosómico dominante.
La aparición juvenil se asocia con la presencia de una sustancia llamada hipocretina-1, aumentada, en el líquido cefalorraquídeo.
(Allen RP, Mignot E, Ripley B, Nishino S, Earley CJ., 2002) (12). Es el único padecimiento que se asocia con aumento de hipocretinas.
Diversos estudios sugieren que existe una disfunción de la transmisión dopaminérgica. Algunos medicamentos pueden empeorar el trastorno, los antidepresivos y la medicación con litio.
Para su tratamiento se han intentado diversas drogas, con desigual fortuna. Los fármacos más usados son los agonistas dopaminérgicos, que se usan para tratar la enfermedad de Parkinson, pramipexol, ropinirol, rotigotina y levodopa. También pueden ser eficaces otros usados para tratar la epilepsia y el dolor neuropático, la gabapentina y la pregabalina. En el caso de la deficiencia de hierro, el tratamiento de la misma puede eliminar o mejorar el trastorno en algunos pacientes.

Apneas del sueño.

La apnea del sueño es una condición en la cual las personas cesan de respirar periódicamente durante el dormir. Existen dos tipos, el llamado central y el obstructivo.
Este último es el más común y se debe a la temporaria obstrucción de la vía aérea superior. Al permanecer un minuto o más en esta situación, el individuo se despierta sobresaltado y realiza movimientos respiratorios intensos para compensar y llenar los pulmones.
Estos despertares son breves y generalmente las personas no los recuerdan. Muchas veces es el compañero de cama el que lo observa e informa.

Apneas centrales.

Los síndromes de apnea central de sueño aparecen cuando el centro respiratorio no genera el estímulo eléctrico apropiado a los músculos respiratorios, o bien éste es mal conducido por las vías nerviosas.
El impulso respiratorio se genera en neuronas del bulbo raquídeo, las cuales envían sus estímulos de forma periódica a los músculos del tórax, y el diafragma, con lo que se produce la ventilación, para adecuar los niveles sanguíneos de O2 y CO2.

Según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, incluyen:

1. La apnea del sueño central primaria.

2. La respiración de Cheyne-Stokes.

3. La apnea de sueño primaria de la infancia.

Apnea central primaria.

Las alteraciones del control cardiorrespiratorio pueden ser debidas a lesiones del sistema nervioso central. Un ACV del tronco cerebral, compresión del mismo por tumores, siringobulbia, malformación de Chiari. Lesiones de la médula cervical alta y atrofia multisistémica.

Finalmente existen las apneas centrales idiopáticas, es decir de causa desconocida.
En estos casos no se encuentra una causa definible, de alguna forma afecta los centros que regulan la respiración.

Respiración de Cheyne-Stokes.

La descripción de este tipo de respiración fue efectuada en 1818 por John Cheyne, y posteriormente en 1854, por William Stokes.

John Cheyne.

William Stokes.

Es una respiración periódica. Se caracteriza por un período de hiperpnea, aumento de frecuencia, con ascenso gradual del volumen corriente. La frecuencia de los movimientos respiratorios se va acelerando, luego se detienen. Al detenerse ocurre una apnea que dura desde 30 segundos a 2 minutos. Después de la apnea, la respiración se reinicia, y repite el ciclo.
Este patrón se caracteriza por la aparición de al menos 10 apneas de origen central, por hora de sueño. Se presenta frecuentemente en las personas que están en insuficiencia cardiaca, han padecido un ACV, o en ancianos.
Se encuentra presente en el 35%-65% de las insuficiencias cardiacas. La mitad de los casos de apnea central son por Cheyne-Stokes. Las personas que cuidan a estos pacientes durante la noche, al presenciarla se alarman.
La apnea del fin de ciclo, a veces prolongada, hace pensar que el paciente ha fallecido, hasta que reaparece la respiración.

El síndrome de hipoventilación central congénita idiopático.

Conocida como “la maldición de Ondina” es una enfermedad poco frecuente, del recién nacido. Se caracteriza por un control anormal de la ventilación en ausencia de enfermedad pulmonar, neuromuscular, o cardíaca evidenciable. El nombre aparece por primera vez en una publicación de Severinghaus J.W.; Mitchell, R. A. ("Undine's curse, failure of respiratory center automaticity while awake". Clin Res. 10: 122.1962) (14), En referencia a pacientes que habían sido sometidos a cirugías del tronco cerebral.
Luego Robert Mellins, Henry Balfour y colaboradores, en 1970 aplican este nombre al padecimiento en los niños. (Mellins R., Balfour H., Turino G., Winters R., 1970) (15)
Se trata de un defecto primario del control autonómico que resulta en una inadecuada o ausente, respuesta ventilatoria a la hipoxia y/o la hipercapnia. Se manifiesta desde el nacimiento.
Los niños tienen una adecuada ventilación despiertos, pero hipoventilan durante el sueño. En algunos casos severos la hipoventilación se da tanto durante el sueño como la vigilia.
En el 90% de los casos es debida a una mutación tipo PARM del gen PHOX2B. (Chen ML, Keens TG., 2004) (16)
Se han descripto algunos casos de trastorno respiratorio similar en adultos, portadores de esta mutación. (Hino A, Terada J, Kasai H, et al., 2020) (17)
El Gen PHOX2B se encuentra situado en el cromosoma 4. Se encarga de codificar unas proteínas que regulan el desarrollo del Sistema Nervioso Autónomo durante la formación del embrión.
Las mutaciones en este gen producen un anormal desarrollo y, por lo tanto, un mal funcionamiento del SNA.
La enfermedad se transmite con un patrón autosómico dominante, es decir, la enfermedad aparece con que sólo uno de los cromosomas del par esté afectado. Una persona enferma tiene un 50% de posibilidades de trasmitir la enfermedad a cada uno de sus hijos.

Mutaciones PARM. (polyalanine repeat mutation)

Se producen en una región del cromosoma denominada “Repetición de Polialaninas”. En situación normal el ADN de esta zona codifica 20 alaninas (la alanina es un aminoácido); el individuo normal tiene un genotipo 20/20.
Las mutaciones en esta zona producen un aumento del número de alaninas codificadas (desde 24 a 33).
Las mutaciones más frecuentes son la 20/25, la 20/26 y la 20/27. Las mutaciones más largas se asocian a enfermedad más grave, y a la necesidad de soporte respiratorio durante todo el día.

Undine. Pintura de John William Waterhouse (1849 –1917)

Todos estos niños requieren soporte ventilatorio durante el sueño de por vida. Algunos lo requieren durante las 24 horas.
El tratamiento incluye ventilación mecánica y o marcapasos diafragmático. Con un adecuado soporte ventilatorio estos niños pueden tener buen pronóstico.
El marcapasos diafragmático funciona con un transmisor externo que emite ondas de radio, una antena a través de la cual se envía la señal a los receptores, que las convierten en impulsos eléctricos.
Los impulsos eléctricos se propagan por los electrodos hasta el nervio frénico que, gracias a estos impulsos, provoca una contracción en el diafragma que atrae el aire hacia adentro. La ausencia de señal hace que el diafragma se relaje y se produce así la exhalación. La experiencia en este método es limitada.
Según la mitología, las “Ondinas” eran ninfas que habitaban en los lagos y cursos de agua dulce. En el siglo XVI Paracelso, en sus consideraciones alquímicas, designaba "Undine", al espíritu que habita en el agua.
En el siglo XVIII, el Barón de la Motte Fouqué, escribe una obra en la que Ondina se enamora de Hans, un hombre. En 1939 el novelista francés Jean Giraudoux, estrenó otra obra de teatro con el mismo tema.
Como toda ninfa, la Ondina que protagoniza esta historia era bella e inmortal, pero al enamorarse de Hans, un joven noble, renuncia a estos dones.
Hans y Ondina se amaron y se casaron. En la ceremonia, Hans dice: “que cada aliento que dé mientras estoy despierto sea mi compromiso de amor y fidelidad hacia ti”.
Al año siguiente, Ondina dio a luz a un hijo. Su juventud y belleza comenzaron a disminuir, así como el interés de Hans hacia ella. Un día Ondina salió a pasear y escuchó unos fuertes ronquidos. Se trataba de Hans, durmiendo en los brazos de otra mujer.
Furiosa, Ondina despertó a su marido y lo maldijo: “Me juraste fidelidad por cada aliento que dieras mientras estuvieras despierto y acepté tu promesa. Así sea. ¡Mientras te mantengas despierto, podrás respirar, pero si alguna vez llegas a dormirte, morirás!”.
Cuando, vencido por el cansancio, Hans se duerme, muere.

Apneas obstructivas del sueño.

“The Fat Boy Awake”, Harold Copping,1924. El personaje de Dickens.

Son las más comunes.
El diagnóstico se basa en la sospecha que genera el interrogatorio y la somnolencia diurna que aqueja al paciente.
Generalmente persona obesa, que admite roncar. Muchas veces el testimonio de la pareja es confirmatorio La evaluación del cuadro clínico con estudios del sueño en el laboratorio se hará en caso de dudas. Durante el sueño se producen episodios repetidos de colapso parcial o total de la vía aérea superior, el tracto orofaríngeo, con la consiguiente interrupción del flujo aéreo.
Los eventos obstructivos causan una progresiva asfixia, que estimula esfuerzos respiratorios intensos contra la obstrucción. Hasta que despiertan a la persona y se revierte la situación. Por lo general se repiten 5 o más veces por hora de sueño.
La brevedad de los episodios y el despertar parcial hacen que el paciente no recuerde lo ocurrido la mayor parte de las veces. En cambio, es común la queja sobre la somnolencia durante el día y dormirse en muchas ocasiones, con frecuencia después de las comidas.
Mediante resonancia magnética nuclear se ha observado que estas personas tienen una vía aérea superior más estrecha y colapsable que aquellos que no experimentan esta patología. (Schwab RJ, Pasirstein M. et al., 2003) (25)
Tiene una prevalencia mayor en hombres que en mujeres, (proporción 8:1). Se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 50 años de edad. Los factores de riesgo que se han asociado a su desarrollo son:

1. Obesidad o sobrepeso. Preponderantes.

2. Edad avanzada y antecedentes familiares.

3. Alteraciones anatómicas de nariz, boca y faringe. y mandíbula.

4. El cuello grueso. (> de 44 cm. en hombres, >38 cm. en mujeres).

El tratamiento debe comenzar con la disminucion del peso coporal. Medida inicial y fundamental Otros recursos son, dispositivos de avance mandibular y los equipos de presión positiva.
El tratamiento más efectivo de la apnea obstructiva del sueño, es la presión positiva continua por vía nasal, (CPAP), (continuous positive airway pressure).
El CPAP eleva la presión en la vía aérea superior, contra la pared que tiende a colapsar, y la mantiene abierta.
El 90% de los pacientes se benefician. (Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issac FC, Eves L 1981) (22) Los equipos de CPAP se han utilizado para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño desde 1981. Anteriormente y por mucho tiempo, llegó a practicarse la traqueostomía en casos severos.

Colin Sullivan.

Colin Sullivan, un médico australiano, fue el primero en aplicarlo a estos pacientes.
Siguió las ideas de un investigador canadiense, Edward Phillipson, que investigaba la aplicación del CPAP en perros de ciertas razas que padecen este trastorno.
Es curioso, pero se aplicó en perros antes que en humanos. Sullivan colaboró con Phillipson. (Phillipson E., Sullivan C., Read D., Murphy E., Kozar L.,1978) (27)
Perros de hocico corto como el Bulldog Inglés, Bulldog Francés, Shih Tzu, Boston Terrier, Cavalier King Charles Spaniel, Boxer y Pug, son conocidos como roncadores y sufren apneas del sueño.

Los primeros equipos, de fabricación casera, se hicieron con aspiradoras de uso doméstico modificadas.
Existían antecedentes sobre su uso. E.P. Poulton, médico del Guy´s Hospital, en Londres, utilizó por primera vez la presión positiva en la vía aérea en pacientes con insuficiencia cardíaca, en 1936. (Poulton E.P., Oxon D.M.,1936) (23).
También fue aplicado en medicina aeronáutica. (Motley HL, Werko L, et al. 1947) (26). La idea fue recibida con escepticismo y tardó en hacerse la practica rutinaria que es hoy.

Existen tratamientos quirúrgicos. Entre ellos la cirugía del paladar y la lengua, la operación de amígdalas y la uvulopalatofaringoplastia, que modifica toda la faringe. (Fujita S, Conway WA, et al.,1985) (24)
Dada la eficacia del CPAP, la cirugía ha pasado a un segundo plano.
Las férulas de avance mandibular son dispositivos de material plástico que, insertados en las arcadas dentarias, producen el avance de la mandíbula e indirectamente de la lengua, el hioides y la musculatura supra hioidea. Por lo tanto, aumentan el espacio en la vía aérea superior.
Pueden ser una alternativa de tratamiento de para roncadores y pacientes con apneas del sueño. Como segunda elección en pacientes que no responden o rechazan el CPAP.

La cefalea de aparición durante el sueño.

Esta cefalea tiene las características de una migraña, una cefalea en racimo o una hemicránea paroxística crónica. Se presenta durante la noche y se vincula al sueño no-REM.
La cefalea matinal está presente en 20% de los pacientes con apnea del sueño.
También puede observarse en pacientes con hipertensión arterial, síndrome depresivo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El consumo de ciertos alimentos o la ingesta de alcohol.
Los medicamentos pueden causar insomnio.
Los beta bloqueantes, como el carvedilol o el atenolol disminuyen la producción de melatonina. Los alfa bloqueantes, usados para tratar problemas prostáticos, parecen disminuir los periodos de sueño REM y dar somnolencia diurna.
El enalapril y similares, así como losartán y valsartán provocan calambres nocturnos en algunas personas, interrumpiendo el sueño.
Algunos antidepresivos del tipo de los inhibidores de la recaptación de serotonina, como fluoxetina, paroxetina, citalopram, pueden influir también negativamente.
El donepecilo o la rivastigmina, usados para tratar el Alzheimer. La glucosamina y el condroitín sulfato, utilizados para la artrosis.
Otros medicamentos involucrados son algunos para la tos, los descongestivos nasales, los corticoides y drogas para bajar de peso.
Este listado no es exhaustivo, otros medicamentos pueden dificultar el sueño.
Para muchas personas la cafeína puede ser causa de insomnio. El café, el té, incluso el mate. En muchas bebidas energizantes, y en algunos analgésicos se asocia cafeína en su composición.

“Yo nunca duermo”. Insomnio paradójico.

Esta es una condición a tener en cuenta cuando se evalúa el insomnio. Se denomina percepción errónea del sueño, (sleep state misperception). También se la denomina insomnio paradójico.
Para sorpresa del investigador, la persona sometida a estudio muestra características totalmente normales en cuanto a latencia, calidad y arquitectura del sueño.
Pese a lo cual jura y perjura que no puede dormir.
En el consultorio encontramos con alguna frecuencia estos pacientes, el familiar que acompaña suele insistir en que los ven dormir normalmente.

Narcolepsia.

La palabra narcolepsia proviene del griego nárke, “sopor” y lepsis “posesión”. Conocida inicialmente como síndrome de Gélineau o epilepsia del sueño.
Fue descrita en el año 1872 por Westphal. Sin embargo, fue tipificada por el neurólogo francés Jean Baptiste Edouard Gélineau, en 1880, describiendo a un paciente con somnolencia excesiva y episodios de debilidad muscular desencadenados por emociones.
El término “cataplejía”, para la pérdida de la fuerza muscular, fue introducido por Robert Henneberg, en 1916. (Schenck CH; Bassetti CL; Arnulf I et al., 2007) (28)
La narcolepsia es una enfermedad neurodegenerativa, que está asociada con la pérdida de neuronas hipocretinérgicas, localizadas en el hipotálamo lateral.
Presenta reducción significativa en la concentración de hipocretinas en el líquido cefalorraquídeo.
Las hipocretinas 1 y 2 (también llamadas orexinas A y B) son neuromoduladores peptídicos que se originan en la región dorsolateral del hipotálamo y que están involucrados en la regulación de los ciclos sueño vigilia, la ingesta de alimentos, y los estímulos que generan placer.
Los estudios más recientes sugieren que en la narcolepsia existe una pérdida de las neuronas orexinérgicas, que la causa de esta pérdida neuronal es de origen autoinmunitario.
El gen HLA DQB1*06:02 se encuentra en casi 90% de las personas con narcolepsia, pero sólo en 12 a 25% de la población general.
Existe la hipótesis de que en personas con DQB1*06:02, una respuesta inmunitaria contra influenza, estreptococo u otras infecciones puede dañar las neuronas productoras de orexina a través de un proceso de mimetismo molecular.
Este mecanismo podría explicar el aumento de ocho a 12 veces en los casos nuevos de narcolepsia entre los niños de Escandinavia y algunas otras partes de Europa que recibieron una marca particular de vacuna contra influenza AH1N1 (Pandemrix, producida en Alemania). En esas regiones, el número de casos nuevos de narcolepsia aumentó, con la aparición de los síntomas, 1 a 2 meses después de la vacunación, principalmente en niños y adolescentes portadores del gen DQB1*06:02. (Miller E, Andrews N, Stellitano L. et al., 2013) (32)

Características de la enfermedad.

La narcolepsia es un trastorno del sueño que se caracteriza por la presencia de los siguientes 4 síntomas cardinales:

1) Somnolencia diurna excesiva con ataques de sueño incontrolables.

2) Cataplejía, pérdida súbita del tono muscular durante la vigilia.

3) Alucinaciones hipnagógicas e hipnópompicas.

4) Parálisis del sueño.

Se clasifica la narcolepsia en:

Tipo 1, con niveles disminuidos de hipocretina-1 en el LCR y cataplejía. El 90% de los pacientes con narcolepsia-cataplejía, tienen niveles casi indetectables de hipocretinas en el LCR.

Tipo 2, sin cataplejía y con niveles normales de hipocretina-1.

Narcolepsia tipo 1.

Guilleminault et al., afirman que la somnolencia diurna, sola o en combinación con la parálisis del sueño, y las alucinaciones hipnagógicas son los síntomas iniciales del 90% de los pacientes. El 5 al 8%, padecen episodios de cataplejía. Un 10% presenta la tétrada completa. (Guilleminault C, Wilson RA, Dement WC.,1974) (30)
Una vez iniciada la enfermedad, la somnolencia diurna es persistente, aunque puede fluctuar durante los días.
Los ataques de sueño generalmente comienzan con somnolencia intensa, acompañada de visión doble o borrosa, y suelen durar menos de 20 min. La somnolencia se alivia con el ataque. El alivio persiste sólo por algunas horas.
La frecuencia de ataques puede ser desde más de 10 al día hasta uno o menos al mes. La cataplejía puede acompañar o no a los ataques de sueño.
La cataplejía se define como la pérdida súbita y transitoria del tono muscular, desencadenada por emociones, sin pérdida de conocimiento. La cataplejía es patognomónica de la enfermedad, aunque también puede verse en otras entidades como la enfermedad de Niemann-Pick tipo C, el síndrome de Prader-Willi, o la enfermedad de Norrie.
como la pérdida súbita y transitoria del tono muscular, desencadenada por emociones, sin pérdida de conocimiento. La cataplejía es patognomónica de la enfermedad, aunque también puede verse en otras entidades como la enfermedad de Niemann-Pick tipo C, el síndrome de Prader-Willi, o la enfermedad de Norrie.
Implica la pérdida del tono muscular súbita, de todos los músculos voluntarios con debilidad parcial o completa. La respiración y los movimientos oculares no se alteran.
Es un síntoma muy variable. La mayoría de las veces es leve, un apenas doblar las rodillas, caída de la cabeza, aflojamiento de la mandíbula. Es a menudo imperceptible para el observador, y puede ser una sensación subjetiva para el afectado, que lo describe como sensación de calor, o de que “el tiempo se ha suspendido”. En otros casos es una real parálisis que dura minutos. Si los episodios se prolongan se asocian con alucinaciones.
Raramente puede producirse un “status cataplexicus”. Esta es una condición de cataplejía subintrante, que dura horas y confina al paciente a la cama. Suele aparecer espontáneamente o por la suspensión de la medicación que reciben estos pacientes.
El examen neurológico durante el ataque encuentra la atonía muscular, se pierden los reflejos tendinosos y las respuestas plantares son extensoras.
La cataplejía tiene factores desencadenantes. Suele ser provocada por emoción o excitación. La risa es el factor desencadenante más típico y, con menos frecuencia, el enojo o la sorpresa. El solo hecho de imaginar una escena graciosa puede desencadenar la cataplejía.
Por lo general no se producen caídas con daño corporal, la persona cae lentamente, atina a sentarse y se protege. (Nishino S., 2007) (31)

Narcolepsia tipo 2.
No existen datos fehacientes de la frecuencia de la narcolepsia tipo 2, hay opiniones divergentes.
Comienza en la infancia y se extiende hasta la adultez temprana, entre los 10 y los 30 años. Tiene un fenotipo y una evolución variable. En algunos casos desaparece con el tiempo. Otros casos evolucionan a narcolepsia tipo 1, comenzando a experimentar cataplejía o a un tipo de hipersomnia idiopática. En la mayoría de los casos dura toda la vida y los síntomas se mantienen sin cambios.
La etiología de estos casos es desconocida. La presencia de HLA DQB1*0602 se ha reportado hasta en un 40% de los casos. (en la narcolepsia tipo 1 es el 98%)

Parálisis del sueño.

Es la incapacidad de realizar movimientos voluntarios ya sea al inicio, durante o al despertar del sueño. Durante el episodio de se conserva la conciencia y el recuerdo. No es posible emitir palabras ni realizar movimientos. La respiración no está alterada, la movilidad diafragmática se mantiene.
Los episodios duran de segundos a minutos y la recuperación es completa. Estos episodios esporádicos pueden resultar muy alarmantes. Recuerdan a la inhibición motora que acompaña al sueño REM.
La parálisis del sueño sucede más o menos en el 25% de los pacientes que padecen narcolepsia. También en algunos niños sanos y, con menor frecuencia, en adultos sanos.

Alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas.

Alucinaciones auditivas, visuales o táctiles, particularmente vívidas pueden aparecer cuando tienden a quedarse dormidos (hipnagógicas) , o después de despertarse (hipnopómpicas). Cuesta distinguirlas de los sueños intensos, y guardan un parecido con los sueños normales en la fase REM.
Un ejemplo es la sensación de que hay un extraño en la habitación. Estas alucinaciones pueden ser muy vívidas y terroríficas, ya que no se está dormido por completo cuando empiezan y se experimentan como si fueran realidad.
Estos fenómenos aparecen más o menos en un 30% de los pacientes. Pueden darse en niños pequeños sanos y en ocasiones aparecen en adultos sanos. (Ohayon MM, Priest RG, Caulet M, Guilleminault C, 1996) (29)

Estas personas duermen mal.

Las personas con narcolepsia pueden tener otros trastornos del sueño, como apnea obstructiva del sueño o el síndrome de piernas inquietas.
Uno de los síntomas asociados es el insomnio. Típicamente las personas se duermen rápido, pero se despiertan después de un periodo corto, y por una hora o más permanecen despiertos. Así el sueño tiende a interrumpirse muchas veces durante la noche. La polisomnografía muestra mucha alternancia y frecuentes despertares, lo cual aumenta la tendencia a la somnolencia diurna. 

El tratamiento.

No existe un tratamiento efectivo para la narcolepsia. Se utilizan varios medicamentos, con resultados variables pero insatisfactorios. El más utilizado es el modafinilo. También se emplean el oxibato de sodio, el armodafinilo, el pitolisant y solriamfetol. Estos dos últimos fueron aprobados por la FDA en 2019. Los efectos secundarios de estas drogas pueden ser importantes, así como sus contraindicaciones.
Se ha constatado narcolepsia en animales, siendo los perros los mas estudiados. También en ellos hay episodios de cataplejía, y como en los humanos el desencadenante es emocional, como por ejemplo ofrecerles una comida favorita, o el reencuentro con una persona familiar.
El padecimiento ha sido identificado en Dobermans, Collies, Dachshunds, Beagles, Fox Terriers y razas mixtas.

Parasomnias

  Las parasomnias son un grupo de trastornos caracterizados por eventos físicos o experiencias indeseables que pueden ocurrir al inicio, durante o al despertar del sueño.
Se clasifican dependiendo de la fase del sueño durante la cual ocurren:

  1) Trastornos durante el sueño no (NREM), dentro de las que se encuentran: el sonambulismo, los despertares confusionales y los terrores nocturnos. 
 2) Parasomnias asociadas con el sueño MOR (REM), dentro de las que se encuentran: la parálisis del sueño, las pesadillas y el trastorno de conducta durante el sueño REM.

Recordemos que durante el sueño REM, se activa un conjunto de neuronas del tallo cerebral que inhibe a las motoneuronas de la médula espinal que controlan el movimiento. Esto impide que al empezar a soñar se produzcan movimientos musculares. Es como si hubiera un interruptor que permitiese desconectar, durante el sueño, el cuerpo del cerebro.

Sonambulismo.

  El término sonambulismo hace referencia a episodios donde se presentan conductas complejas que usualmente inician durante la fase N3 del sueño no MOR. La persona deambula durante el sueño, es difícil de despertar y generalmente no recuerda el episodio. Ocurren durante el primer tercio del sueño. La mayor frecuencia se da en niños desde los 5 años con un pico de prevalencia alrededor de los 12 años. Es menos frecuente en adultos.
Los comportamientos varían, desde conductas estereotipadas como: gesticular, señalar una pared, caminar en la habitación. 
Otras complejas como: vestirse, cocinar, tocar un instrumento musical, conducir un auto, etc. Los episodios pueden durar desde algunos minutos hasta media hora o más. El individuo tiene los ojos abiertos durante el episodio y existen alteraciones en la percepción, confusión y amnesia del evento.

Despertares confusionales.

Episodios de despertares confusionales se observan en niños pequeños, generalmente menores de 5 años. El niño se despierta de un sueño profundo, en el primer tercio de la noche, confundido, desorientado. Responde poco a los estímulos y presente gestos automáticos, aprieta o tironea de las sábanas, y murmura inentendible. Los episodios duran segundos a minutos. No se recuerdan.

Terrores nocturnos.

La mayor prevalencia de los terrores nocturnos se da entre los 5 y 7 años de edad. Para los 8 años la mitad de los niños ya están libres de estos ataques. Un porcentaje sigue presentándolos hasta la adolescencia. Son poco comunes en los adultos.
Ocurren durante el primer tercio de la noche e incluso durante las siestas diurnas. El niño se sienta en la cama, emite un grito penetrante, parece aterrorizado. Tiene el pulso y la respiración acelerados, rubor facial, pupilas dilatadas y una profusa transpiración. Los episodios duran de 30 segundos a 5 minutos. El niño no recuerda lo ocurrido.
Los niños lucen muy asustados, confusos, son inconsolables y difíciles de despertar. Pueden saltar de la cama como si huyeran de una amenaza invisible y generalmente no responden a los esfuerzos de los padres para calmarlos.

Pesadillas.

  Es importante no confundir los terrores nocturnos con las pesadillas. Las pesadillas son sueños muy penosos, que generan ansiedad, temor y o angustia. La persona se despierta y recuerda vívidamente el contenido del sueño.
Los temas de estos sueños se refieren a amenazas a la integridad física, o escenas de diversa índole que generan sufrimiento. Suceden durante el sueño REM, comúnmente en la segunda mitad de la noche o en el último tercio.

Trastorno de conducta durante el sueño REM.

  La persona presenta una conducta violenta o agresiva, con actividad motora intensa, durante el soñar, asociada a una pérdida de la habitual parálisis muscular del sueño. Los episodios pueden ser poco frecuentes, desde meses entre ellos, hasta otros casos con varios por noche.
La conducta se manifiesta con movimientos de brazos, puñetazos o patadas, así como gritos y palabras agresivas. Estas personas frecuentemente se lesionan, caen de la cama, se lanzan contra los muebles y agreden al compañero de cama. Hasta el 60% de personas que comparten la cama refieren haber sido agredidas.
El contenido de los sueños es de tema amenazante, por lo común la persona cree estar defendiéndose de un ataque. (Abad VC, Guilleminault C., 2003). Originalmente este trastorno fue descripto por Carlos Schenck y colaboradores.  (Schenck CH, Bundlie SR, Ettinger MG, Mahowald MW., 1986) (33)
La mayoría de los casos son idiopáticos. Otros se asocian con la abstinencia de ciertos medicamentos, efectos tóxicos de otros o lesiones o enfermedades neurológicas. Drogas que se han relacionado con este trastorno son antidepresivos, como fluoxetina, venlafaxina o mirtazapina. Anticolinérgicos como el biperiden, y varios otros.
Lesiones cerebrales vasculares, tumores, infecciones, ELA, diversas demencias, Parkinson y otras numerosas, pueden ser causantes.
La medicación con clonazepam ha sido de utilidad en muchos de estos desdichados casos.

Como mejorar el sueño.

  La buena higiene del sueño, y la terapia cognitivo-conductual, es el tratamiento de primera línea.
La psicoterapia, en especial la terapia cognitivo conductual, permite reevaluar aquellos problemas que interfieren con nuestro sueño y de ese modo puede ayudar a dormir mejor.

Recomendaciones de higiene del sueño.

1.   Evitar realizar siestas prolongadas (> 1 h) durante el día.

2.   Acostarse a dormir a una misma hora todos los días.

3.   Despertarse todos los días a una misma hora.

4.   Evitar hacer actividad física vigorosa antes de dormir.

5.   Evitar consumir alcohol y bebidas con cafeína, (café, té, chocolate, refrescos de cola o bebidas energéticas), al menos 4 horas antes de dormir. (Algunas personas no tienen problemas con la cafeína, o el alcohol moderado)

6.   Evitar realizar actividades estimulantes antes de acostarse (video juegos, internet, televisión).

7.   Evitar irse a acostar si se está estresado, ansioso, enojado o preocupado. (consejo mas bien absurdo, pero, en fin, se dice)

8.   No utilizar la cama para otras actividades: leer, estudiar, comer, trabajar, etc. (excepto tener sexo).

9.   Dormir en una cama confortable.

10.    No realizar una actividad importante antes de irse a dormir: del trabajo, o del estudio.

11.     Evitar pensar (misión imposible, también se dice), sobre las actividades del día, buenas o malas, u organizar actividades futuras mientras trata de dormir.

12.   Dormir en una habitación oscura, fría, (la temperatura alta dificulta el sueño) y silenciosa.

 Tomado, con modificaciones, de (Mastin DF, Bryson J, Corwyn R., 2006) (34)

Si esto fracasa.

Utilizar hipnóticos y sedantes, con precaución, en especial en los adultos mayores.  El uso prolongado de medicamentos para dormir se desaconseja debido a que pueden desarrollar tolerancia.
Su interrupción brusca podría causar insomnio de rebote o incluso, raras veces, ansiedad, temblor y convulsiones.  Las dificultades pueden minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja, durante períodos breves, y reduciendo la dosis antes de interrumpir el fármaco. Pese a lo expresado, un gran número de personas toman tranquilizantes para dormir. Lorazepam, clonazepam y alprazolam son los más utilizados en nuestro medio. Con menor frecuencia bromazepam y zolpidem.
En mi experiencia muchos lo hacen habitualmente y por años. No parecen desarrollar tolerancia.  Diría que 3 o 4 de cada diez pacientes que veo en el consultorio de clínica médica, toman medicamentos sedantes antes de dormir. Las dosis por lo general son bajas y las mantienen iguales a lo largo del tiempo.
Ante la sugerencia de evitarlos, afirman no poder dormir si no los toman. Es difícil determinar si se trata de un efecto placebo, inducido por el hábito, o realmente les otorga un beneficio.
Las caídas son un factor de riesgo significativo en relación con todos los hipnóticos. En los ancianos, cualquier hipnótico, incluso en dosis pequeñas, puede producir inquietud, excitación, caídas, o exacerbación del delirio y la demencia.
Algunas veces, los hipnóticos pueden producir conductas complejas relacionadas con el sueño, como el sonambulismo.  El uso de dosis más altas de las recomendadas y el consumo simultáneo de bebidas alcohólicas puede aumentar el riesgo de estas conductas.
Algunas personas utilizan alcohol para ayudarse a conciliar el sueño, pero su consumo en exceso produce un sueño agitado, no reparador, con despertares nocturnos frecuentes. El alcohol deteriora la respiración en los pacientes con apnea obstructiva del sueño y otros trastornos pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal. La oscuridad estimula su secreción y la luz la inhibe. Por eso es importante dormir a oscuras. La melatonina oral (habitualmente a razón de 0,5 a 5 mg al acostarse) puede ser eficaz para los problemas de sueño debidos al síndrome del jet lag. Cuando se utilizan para tratar este trastorno, se debe tomar en la tarde, por lo general de 3 a 5 h antes de la hora de dormir.
Para otras formas de insomnio, la eficacia de la melatonina no es del todo clara. Algunas publicaciones lo avalan. Muchas personas afirman que las ayuda a dormir. Se considera medicación relativamente inocua y puede utilizarse en dosis de 1-5 mg. Una hora o 30 minutos antes de ir a dormir. (Wade AG, Ford I. et al., 2010) (35)

Conclusión.

Imposible no referirnos a Calderón de la Barca y “La Vida es Sueño”; obra que reflexiona en torno a la realidad y el sueño.

 “¿Qué es la vida? Un frenesí. / ¿Qué es la vida? Una ficción, / una sombra, una ilusión, / y el mayor bien es pequeño. / ¡Que toda la vida es sueño, / y los sueños, sueños son!”

Buen dormir y buenos sueños a todos.